第三节　心脑血管疾病诊疗的发展方向

心脑血管疾病领域的研究成果和尚未解决的难题都必将促进心脑血管疾病诊疗的进展，那么，面对心脑血管疾病诊疗的现状和困境，未来心脑血管疾病的诊疗将走向何处呢？笔者认为未来心血管领域的发展方向主要有以下几个方面：

一、多靶点药物开发和多药联用是提高疗效与依从性的有效措施

现代医学单靶点药物治疗虽然疗效确切，但亦存在药物抵抗、不良反应较多等问题。此外，在心脑血管疾病的二级预防中，患者服药依从性对降低心脑血管事件的发生至关重要。然而研究显示，在心脑血管疾病的二级预防中，患者的服药依从性只有约50%；随着心血管病患者给药种类的增加，患者的依从性逐渐下降，而服用复方制剂（polypill）可使冠心病患者的服药依从性提高10%。目前，高血压领域的复方制剂应用最为广泛，如氯沙坦钾氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片等。通过几种药物低剂量联合的方法，既能提高降压达标率，又可以减少药物不良反应，同时还会增加患者依从性，减少治疗费用，这种不同降压作用机制药物的组合及相互制约副作用的效应已逐渐得到公众的认可。已有多项指南推荐，将低剂量固定复方制剂作为高血压治疗的初始和一线用药。此外，针对心血管疾病不同危险因素的复方制剂也已出现，如氨氯地平和阿托伐他汀。2003年英国学者在对纳入40多万人的750多项研究资料进行Meta分析后，大胆地提出“polypill”的设想，该药丸包括1种他汀类降脂药、3种降压药（噻嗪类利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂）、叶酸和阿司匹林。研究者指出，该药丸如用于所有55岁以上的人群，估计可将心脏病和脑卒中的发病率降低80%以上。尽管这种药物组成的合理性及临床效果尚需进一步验证，但现代医学注重复方联合治疗的趋势已毋庸置疑。当然，多靶点药物不仅包括多种药物的复方联合，还包括多组分药物（即在一个给药单位中含有多种活性成分）和单一组分药物同时选择性作用于多个分子靶点。多靶点药物干预的理念与心脑血管疾病等多种慢性疾病多样的发病机制相契合，因此，未来多靶点药物干预可能为心脑血管疾病的治疗带来新的突破。

中药作为天然药物，在多靶点干预治疗心脑血管疾病方面具有独特的优势。如血脂康是由特制红曲发酵精制而成的现代中药，是由13种天然他汀、不饱和脂肪酸、麦角甾醇、氨基酸/黄酮类及微量元素组成的降脂复方制剂，在CCSPS试验中证实了其在冠心病二级预防中的确切疗效。与研究对象、基线血脂水平相似的CARE试验中普伐他汀相比，血脂康降脂幅度略差，但减少心血管事件的程度更优，也提示该药中多种成分间潜在的协同增效作用。

近年来兴起的网络药理学也是建立在这一理念之上的。它是基于系统生物学的理论，对生物系统的网络分析，选取特定信号节点（nodes）进行多靶点药物分子设计的新学科。网络药理学强调对疾病信号通路的多途径调节，提高药物的治疗效果，降低毒副作用，从而提高新药临床试验的成功率，是目前新药研发的重要途径。

二、以人为本，多学科交叉、综合管理是未来医学发展的趋势

现代医学临床实践中，随着分科越来越细，医生的专业性虽然越来越强，但知识结构也势必受到一定影响。这种以疾病来分科进行诊治的模式，将一个完整的患者分裂开来，虽然在疾病某一方面认识更加深入，但在患者病情的整体把握和处理方面显然有一定的局限性，也有违“患者至上”“以患者为中心”的治疗理念。这方面，卒中单元、胸痛中心的引入和开展是个很好的尝试。卒中单元是针对脑卒中患者制定规范和明确的诊疗目标，由神经内科、急诊医学、神经介入治疗、神经外科、康复科、药师、营养师、语言治疗师、针灸师、护士等多学科专业人员参与讨论、制订和实施诊疗方案的医疗综合体。卒中单元不是一种具体的疗法，而是专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育，以进一步提高疗效的科学管理系统，能充分体现“以人为本”的医疗服务理念。美国的一项研究显示，与非卒中中心相比，卒中中心可大大缩短院内救治时间，并显著提高溶栓率，使卒中患者送至医院时便可获得及时、有效、专业的救治。因而可减少死亡、残疾、住院时间、并发症和医疗成本。“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发病率和死亡率而提出的概念，目前其概念已延伸为通过多学科（包括EMS、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室）合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，不仅能提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死发生，而且能够准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后。在此基础上，我国有学者提出建设中西医结合冠心病单元，这种模式集冠心病的急救、康复、护理于一体，除在手术、药物干预措施外，还为患者提供心理疏导、咨询，符合现代医学模式的发展趋势。

学科交叉和不同技术的整合，不但是科学发展方向，也为冠心病治疗提供了新的思路。随着心脏外科学微创化发展以及心脏内科学的逐步有创化，一种融合了心脏内外科优势并结合医学影像学的技术应运而生，这便是杂交（hybrid）手术。冠心病杂交手术联合应用介入治疗和旁路移植手术，优势互补，一站式完成冠心病患者的完全再血管化，是介入心脏病学的重要发展方向，也避免了多次麻醉和转运患者所致的风险，充分体现了“患者至上”的理念。2007年11月27日，中华医学会心脑血管疾病血糖管理协作组（CGICC）正式成立，以“早期发现、全面干预、综合治疗”为宗旨，希望通过多学科交流与合作，共同提高我国心脑血管疾病的血糖管理水平，为多学科合作开辟了一条新的道路。今后，从不同学科各自为政转向多学科的广泛联盟，从重视疾病转向以患者为中心的疾病管理，必将构筑起我国未来心血管病防治领域新的长城。

三、重视心脑血管疾病的预防，将防治关口前移

在52个国家进行的INTERHEART研究显示，与心肌梗死相关的潜在可纠正的危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、蔬菜水果摄入量少、运动少、酒精摄入过多等，90%的冠心病可归于上述危险因素。全球疾病负担系列研究表明，改善上述危险因素可减少冠心病发生率83%~89%，减少冠心病死亡率78%~85%。从20世纪60年代开始，欧洲和美国的冠心病死亡率下降达50%~80%，且所有年龄段和不同性别的人群死亡率均有所下降，同时相应的缺血性脑卒中的发生率及死亡率也显著下降。欧洲国家认为这些巨大的变化与社会经济进步以及整个人群的饮食和生活方式改变息息相关，将其归因于高血压的控制、他汀类药物的治疗等心血管疾病的一级预防措施。Ford等总结了1980—2000年美国冠心病死亡率减少的经验，其中控制危险因素的贡献最大；危险因素改善使冠心病死亡率下降48%，其中降低胆固醇使死亡率下降24%，控制血压使死亡率下降20%。芬兰在20世纪60~70年代属于心脑血管疾病的发病率和死亡率均较高的国家，但经过20余年的国家干预如控制黄油食用、戒烟、加强运动等一系列措施，芬兰的冠心病死亡率下降了约70%，人均寿命延长7~8年，成为心血管疾病低危国家。由此可见，控制心血管疾病危险因素等预防措施在减少心血管事件和心血管死亡方面作用重大。

作为发展中国家的中国，在心脑血管疾病预防方面仍有许多工作要做。我国目前正处于快速经济社会转型期，人们精神压力增大，吸烟、饮酒，膳食中动物脂肪和胆固醇摄入增多，成人超重、肥胖发生率增加，高血压、糖尿病、血脂异常人数也在逐年增加。再加之人口老龄化进程加快，城市化速度加快，经济快速发展，传统饮食习惯、生活和行为方式急剧变化，如不控制这些危险因素，我国冠心病死亡率仍将持续上升。世界银行报告显示，据中国冠心病政策模型预测，2010—2030年间，若仅考虑老龄化和人口增加因素，中国35~84岁人群中心血管病事件数将增加50%以上；如果考虑高血压、总胆固醇、糖尿病、吸烟等因素，心血管病事件数将额外增加23%。因此，面对心血管疾病患者数以惊人速度增长的现状，可采取的最好措施就是预防，体现在我国医学发展战略上，就是前移战略。

预防心脑血管疾病要同时采取“全人群策略”和“高危人群策略”。其中“全人群策略”是指对所有公众都要进行健康生活方式教育，让公众掌握心血管病预防知识，提高高血压、糖尿病、血脂异常等疾病的预防意识及知晓率。这是降低心血管病发病率最根本、最经济的手段。对于高危人群则要进行心血管疾病的风险评估，根据不同的风险水平给予不同强度的预防干预措施。

四、利用移动医疗提升医疗服务质量和效率

移动互联网技术正以前所未有的广度和深度驱动着社会的进步，改变着人类的生活。在福克斯新闻网2014年发布的健康服务七项预测中，“远程医疗逐步替代常规门诊”位列其中。如今无线网络已覆盖了全世界90%以上的人口，在此基础上将互联网技术应用于医疗领域即移动医疗，可以缩小医疗服务的区域差异，降低医疗费用，提升服务效率，因此移动医疗已成为当下的热点研究领域。美国医疗信息与管理系统协会在2011、2012、2013年大会上，连续3年将移动医疗列入卫生信息产业发展的十大趋势之一，并将其定义为mHealth。2011年世界卫生组织将其定义为通过移动设备，如移动电话、患者监护设备和其他无线设备为医疗和公共卫生的实践提供支持。

近年来，许多学者都对移动医疗在心脑血管疾病的预防、治疗及康复方面的作用进行了探索。2013年发表在JAMA上的一项研究从8家诊所入选了450例高血压患者，随机分入常规诊疗组和远程干预组。远程干预组通过电子血压监测系统进行血压管理，监测数据通过网络传输记录，药师根据传导的数据调整用药。随访18个月后，结果显示远程干预组的患者血压改善水平显著优于对照组。同样，2015年发表在JAMA上的一项研究共纳入710例冠心病患者，将其随机分为试验组352例和对照组358例。试验组患者每周会接收到系统自动发送的4条短信，提供生活方式干预的建议和提醒，对照组则接受常规治疗。随访6个月后发现试验组患者LDL-C水平、血压、体重指数、不吸烟率及规律运动率均优于对照组；同年发表在Circulation上的SimCard研究在中国和印度47个农村共招募了2 086例心血管疾病高危患者，采用群组随机对照的方法将患者分为干预组和对照组。干预组由社区健康工作者采用专门研发的APP每个月进行用药和生活方式的管理；对照组给予常规干预。1年后干预组阿司匹林应用率较对照组增加17.1%，收缩压较对照组下降2.7mmHg。研究显示在经济欠发达地区，移动医疗可以对心脑血管疾病高危患者实现便捷、高效的管理。除此之外，移动医疗在心脏康复方面也具有很大的潜力。一项纳入123例冠心病患者随机对照试验将患者随机分为干预组和对照组。对照组给予常规的康复措施，干预组在对照组的基础上接受移动医疗计划，即接受短信提醒并提供专门教育网站。结果显示在3个月时患者对健康生活方式干预措施的依从性优于对照组。另有一项纳入107项研究的Meta分析表明移动医疗有助于提高慢性非传染性疾病（心血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病）患者的依从性。而提高患者的依从性对心脑血管疾病的预防及康复均具有重要意义。

综上所述，移动医疗在心脑血管疾病等慢性疾病的防治中已初步显示其巨大潜力。随着科技的进一步发展，移动医疗将进一步发挥其在心脑血管疾病防治方面的重大作用。

五、对心脑血管疾病病因病机的认识突破是提高临床疗效的关键

在医学领域，每次对疾病病因病机认识的突破都会带来疗效的飞跃。目前，在心脑血管疾病领域还有许多发病机制并未得到阐明，仍处于探索阶段，如动脉粥样硬化形成机制、稳定斑块向易损斑块转变机制、阿司匹林抵抗机制、氯吡格雷抵抗机制等。2016年，ESC工作组颁布了非冠状动脉阻塞性（＜50%）心肌梗死意见书，书中指出虽然90%的心肌梗死患者都有冠状动脉闭塞，但仍有10%的患者并没有此类病变，但对于此类病变的发生机制，意见书并未给出肯定的答案。而为了进一步提高临床疗效，必须对这些心脑血管疾病病因病机的认识有一些新的突破，现代医学研究是如此，中医学更是如此。

事实上，中医在冠心病病因病机认识的突破方面做出了很好的示范。20世纪60年代以后，基于冠心病“本虚标实，标实中血瘀贯穿发病过程始终”的病因病机认识，带来了临床以“宣痹通阳”为主转为以“活血化瘀”为主的冠心病治疗方法学的改变，且在此基础上衍化出理气活血、益气活血、化浊活血、温阳活血等治法，显著提高了临床疗效。随后，中医、中西医结合工作者又提出了疑问，同样是“血瘀”为主要病因病机，为什么有的患者长期病情稳定，有的却发生急性事件，甚至猝死？冠心病发病过程中的血小板活化、黏附聚集和血栓形成，可以归属于中医“血脉瘀阻”的范畴。但冠心病急性事件的病理改变，包括斑块破裂、血栓闭塞引发的组织损伤坏死、炎症瀑布反应、氧化脂质沉积、细胞凋亡等，单用“血瘀”并不能很好地概括，而传统中医学因毒邪致病起病急骤、传变迅速、直中脏腑、腐肌伤肉的特点多与这些病理改变有相似之处。此外，一些小型临床试验研究表明清热解毒方法在防治不稳定型心绞痛方面有较为可靠的疗效。在此基础上展开的试验研究也证实活血解毒中药稳定粥样斑块的疗效优于单纯活血化瘀中药。学者由此提出了冠心病的“瘀毒”学说，并系统梳理文献、开展一系列实验研究和临床试验，对“瘀毒”学说进行验证，制定出冠心病稳定期因毒致病辨证诊断及量化标准，发现了和事件发生相关的新的分子蛋白，阐释了心血管血栓性疾病毒瘀互结、因毒致虚、因毒致变的病理机制，丰富了心血管血栓性疾病中医病因学的内涵。该病因学认识的突破为冠心病的中医治疗提供了开创性的治法，大大提高了冠心病的诊治疗效，并被社会各界所认可，先后获得北京市科学技术进步奖二等奖、中国中西医结合学会科学技术奖一等奖、国家科学技术进步奖二等奖。

此外，“络病学说”也是对心脑血管疾病病因病机认识的突破。不同的是络病学说从血管入手，认为血管痉挛、微血管病变与中医的络病学说密切相关，并采用全蝎、蜈蚣等通络药物组合成方以改善血管痉挛和血管内皮功能，临床取得了较好的反响，同时该学说也获得了国家科学技术进步奖二等奖。

本书所提出的“血脉双治”治疗理念认为心脑血管疾病患者同时存在血的病变和脉的病变。“血病”主要体现在血液成分的异常，即血浆黏度增高、血液的高凝状态、血小板及其功能异常、血脂增高、炎症因子等；“脉病”则主要体现在动脉粥样硬化斑块、血管内皮损伤、平滑肌细胞异常增生及凋亡以及血管痉挛等。因此，“血脉双治”论强调在活血化瘀以降低血液黏稠度、血脂水平等的同时，也要注意保护血管内皮细胞、改善血管痉挛以延缓或逆转粥样硬化斑块的发生发展。这一理论体现了中医的整体观念，也与现代医学逐渐重视机体之间的整体联系、多靶点、全方位干预心脑血管疾病的趋势相吻合。

心血管疾病中医病因病机认识的突破大大提高了临床疗效，同样，现代医学若对疾病病因病机的认识有所突破，也必将使临床疗效有一个质的飞跃。然而，现代医学中多数心脑血管疾病的发病机制并非十分明确，而中医“整体观念”“辨证论治”“治未病”等经典理论的科学性及先进性越来越受到大家的公认。因此，现代医学对于心血管疾病病因病机的探索可以借鉴中医这些理论，如按照辨证论治的理论，根据疾病症状的不同将疾病分为不同类型，再针对不同类型的疾病亚型进行发病机制的探索，可能会使疾病的病理机制研究有新的突破。事实上，已有学者构建了一个基于症状的人类疾病网络，并探究疾病临床表型与其分子互作之间的关系。研究发现两个疾病的症状相似性与其共享基因以及存在蛋白互作的可能性之间存在强相关。

（徐　浩　李金根）