第五节　食管脂肪瘤

一、概述

食管脂肪瘤是食管黏膜下病变中的罕见病，发病率较低，文献报道其在食管良性肿瘤中所占的比例不到1%。浙江大学医学院附属第一医院消化内镜中心2005年1月至2016年12月的回顾性分析显示，EUS初步诊断为食管黏膜下病变的2 614例患者中，EUS诊断为脂肪瘤的有40例，占1.53%，与文献报道大致相似，由于患者多无相关的临床症状，实际人群中的患病比例可能更低。我们的临床研究显示本病的发病年龄在40～80岁，中位年龄在55～60岁，男女发病比例为1.67∶1。有关食管脂肪瘤的病因目前尚不明确，有研究认为其发生与创伤和随后的脂肪组织形成有关。绝大多数食管脂肪瘤无相关临床症状，多由胃镜检查时意外发现。据文献报道：＜1cm的病变基本无症状，或仅有非特异性的症状，＞4cm的病变可出现吞咽困难、反流或异物感等症状，其中最常见的是吞咽困难。体格检查无相关的阳性体征。血清学检查通常也无肿瘤、炎症和免疫等方面指标的明显异常，若有肿瘤标志物等血清指标的升高，要警惕伴发其他恶性肿瘤或误诊的可能性。食管脂肪瘤的诊断和其他黏膜下病变一样，通常在常规胃镜检查其他疾病时发现病灶，然后再通过EUS检查来作出初步的诊断。确诊还是需要组织病理学检查，主要表现为显微镜下见肿瘤由分化成熟的脂肪细胞组成，排列紧密，由纤维隔等分成大小不等的小叶，瘤细胞通常呈圆形，胞质淡染，核位于周边部。食管脂肪瘤可发生于食管各段，文献报道食管上段发生率较高，而我们的临床研究显示食管脂肪瘤病变多发现在食管下段，与文献报道并不一致，可能与样本量太小有关。该病绝大多数为单发病灶，多数病灶较小。因为该病发病率很低，关于其治疗，目前尚无系统、全面的对比研究，多数为个例报道。根据病灶部位、大小，可采用内镜下治疗，也可选择外科手术治疗，尚无药物治疗的报道。我们的临床研究表明＜2cm以下的病灶不需要进行治疗，且多数病灶在1cm以下。＞2cm的病灶且有相关临床症状者可考虑内镜下治疗，内镜下治疗微创、安全，疗效确切，术后无复发。总之，食管脂肪瘤是一种良性的黏膜下肿瘤，发展非常缓慢，也无恶变和转移的报道，预后良好，大多数病例可考虑随访观察。

二、EUS表现

在EUS下食管脂肪瘤表现为黏膜下隆起，表面黏膜结构正常，通常没有充血、水肿和糜烂，多为圆形或类圆形，可呈浅黄色（图1-5-1）。质地较为柔软，有“帐篷效应（tenting effect）”，即活检钳触碰病变黏膜会回缩，以及“软垫征（cushion sign）”，即活检钳碰触病变会导致病变凹陷。超声扫描病灶位于食管壁内，呈均匀的高强回声，病灶较大时后方可见超声衰减，通常起源于黏膜下层，边界清楚，黏膜层、肌层和外膜完整，周围食管壁层次结构正常（图1-5-2）。食管脂肪瘤大多以单发为主，少数也可表现为多发（图1-5-3）。极少数脂肪肉瘤可表现为表面高低不平和内部回声不均匀等。我们的临床研究显示，通过以上EUS的典型表现可初步诊断为食管脂肪瘤，因为脂肪瘤的EUS表现非常具有特征性，诊断和鉴别诊断价值很高，所以EUS的术前诊断的准确性很高。我们资料中选择进行治疗的9例患者，其术后病理与术前EUS结果完全一致，符合率达到100%。当然，随着EUS设备和技术的不断改善和提高，对部分EUS表现不典型的病例我们可以选择CE-EUS和EUS-EG来帮助诊断和鉴别诊断，必要时也可选择EUS-FNA或深挖活检来帮助确诊。

三、影像学比较

食管脂肪瘤大多数在普通胃镜检查时发现病灶，经EUS进一步检查来作出初步的诊断；也有少数病例是经食管造影、胸部CT和MRI扫描发现病灶和提示病变的。胸部CT检查可显示病灶脂肪衰减的均匀回声病变，密度同脂肪密度（图1-5-4）。MRI检查脂肪瘤表现为脂肪信号，T1加权高密度，脂肪抑制图像后表现为低密度等，通过造影增强也显示病灶的血供和增强情况来帮助诊断和鉴别诊断。但＜1cm的食管脂肪瘤在CT和MRI很难显示，容易漏诊，2cm以上才能被发现和诊断，而临床工作中实际发现的病灶大多＜1cm。因此，与CT、MRI和常规内镜相比，EUS发现和诊断食管脂肪瘤的临床价值明显优于其他影像学检查。但是，对于病灶巨大、有淋巴结肿大和周围组织浸润的食管脂肪瘤病例，也需要联合CT和MRI来协助诊断和评估。

四、治疗和随访

EUS的检查诊断结果对于食管脂肪瘤患者选择和制订科学、合理的处理和治疗方案具有重要的指导意义和价值，对于病灶＞4cm的巨大食管脂肪瘤、有明显相关临床症状者既往多采用外科手术治疗。近年来随着内镜下治疗技术的发展，多种内镜下治疗方法也逐渐应用在食管脂肪瘤的治疗中。我们的临床研究显示，多数因体检意外发现、无明显症状、病灶＜2cm的脂肪瘤患者通常无需治疗。仅20%左右的患者接受了内镜下治疗或手术治疗，这可能与EUS诊断食管脂肪瘤特异性较高、脂肪瘤几乎无恶变报道有关，大多数患者选择随访观察。我们还发现，内镜下治疗食管脂肪瘤安全、有效，并发症少，对患者的创伤也较小，术后无复发，适用于病灶大小合适、有明显症状或治疗意愿强烈的患者。内镜下治疗的方法主要有EMR、经内镜套扎术、ESD等（图1-5-5，图1-5-6）。内镜下治疗失败或＞4cm的病变建议外科切除。我们的研究数据及近年来的文献报道显示，食管脂肪瘤基本没有病变相关死亡报道，多数患者选择随访观察，在随访3～5年期间病灶几乎无明显增大（图1-5-7），充分显示了该病的良性特征。

参考文献

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