食管病例4——高分化鳞癌，浸润黏膜下层（免疫组化）

患者信息

男，75岁。

主要病史

患者因上腹部疼痛就诊，外院胃镜均提示食管上段癌可能，为进一步诊治入院就诊。

辅助检查

1.胃镜及病理

胃镜示食管距门齿约22cm可见一白色片状颗粒样隆起，伴糜烂。病理：（食管距门齿22cm）少许黏膜鳞状上皮中—重度异型增生，癌变可疑。

2.胸部CT

胸部未见异常表现；食管病变请结合胃镜检查。

3.肿瘤指标

癌胚抗原5.45ng/ml↑，其他指标均正常。

内镜检查

食管中上段距门齿22cm气管食管压迹处9点方向见有黏膜异常，沿压迹处局部增厚，表面粗糙充血，局部轻度糜烂状，伴有白色异常角化颗粒物质。病变远端躲在压迹后方，因此范围不好估计（图2-4-1）。

白光内镜诊断：黏膜增厚明显，考虑早期食管癌或表浅型食管癌，浸润黏膜肌层或黏膜下层。

NBI+ME弱放大观察见病变区呈棕色状，弱放大时见有增粗的血管。强放大观察时可见多处可见蛇形、直径不同、形状不均一的IPCL，较粗的微血管直径预测为30～60μm，考虑为B2型血管。严重区可见白色物质附着，黏膜增厚，透视度明显下降，黏膜下微血管显示模糊不清，黏膜下较深位置隐约可见较B2型明显增粗的微血管，表面结构模糊，显示不清，这些血管考虑为可疑B3型IPCL（图2-4-2）。

NBI+ME内镜诊断：黏膜增厚，透明度下降，隐约可见B3型血管，考虑浸润至黏膜下层。

食管病变行1.0%鲁氏碘液染色观察，病变区呈明显不染。染色后约2分钟再观察病变，不染区不染更加明显，但没出现红色征（图2-4-3）。

内镜诊断

食管中上段病变，见有B2型血管，伴有黏膜下可见较粗的微血管，判断为可疑B3型IPCL，判断为食管恶性肿瘤，浸润深度判断为SM1可能大，不排除SM2或更深的浸润。

治疗方案

患者年龄较大，手术治疗存在较大风险，先行诊断性ESD治疗，行精准病理评估。

行诊断性ESD，术前行黏膜下注射，抬举征阳性，黏膜下层剥离顺利，无黏连表现，完整切除病变。手术标本大体观察：黏膜组织一块，大小2.7cm×2cm×0.5cm，距周切缘最近0.5cm见一黏膜隆起，面积约1cm×0.7cm。根据内镜观察结果进行ESD手术标本的精准化切片制作，C.白圈为肉眼及内镜观察病变较重处，白色虚线为病变最重区标本切取示意图（图2-4-4）。

病理检查

病变区域整体观（5倍放大），黑色线处为病变较重区域（图2-4-5）。

病变区域低倍镜观察（20倍放大），黏膜鳞状上皮增生，上皮脚延长，突破黏膜肌层，伸入黏膜下层，上皮内可见明显角化珠，增生上皮周围见较多淋巴细胞浸润，小血管增生、充血明显（图2-4-6）。

病变区域高倍镜下观察：细胞增生紊乱，核质比升高，可见角化珠及核分裂（红圈所示），核仁明显（图2-4-7）。

免疫组化DES显示黏膜肌层，肿瘤周围可见残存的黏膜肌层（图2-4-8）。

免疫组化CK显示上皮，肿瘤组织已经浸润至黏膜下层，大的癌巢周围清晰显示散在分布单个或小团鳞癌细胞（图2-4-9）。

浸润深度判断：由周围可判断黏膜基底缘做延长线（黑色虚线），测量至肿瘤向黏膜固有层生长最前端；由周围可判断黏膜肌层做延长线（黑色实线），测量至肿瘤向黏膜下层生长最前端，浸润黏膜下层约0.54mm（图2-4-10）。

病理诊断

ESD标本：（食管）黏膜高分化鳞状细胞癌，浸润至黏膜下层（距黏膜基底最深处约1.77mm，距黏膜肌层最深处约0.54mm）。

备注：黏膜周切缘及基底切缘均阴性。

分析

本例病例浸润深度较深，术后病理提示至少是SM2，虽然ESD已完整切除病变，且基底切缘及周切缘均阴性，但治疗仍未结束，建议患者至放疗科继续治疗。术前诊断对于病变深度判断偏轻。

对于浸润范围较广，破坏黏膜肌层较多，致使在光镜下难以分辨是否有残留肌束的病例，可以选用标记平滑肌组织的免疫组化抗体帮助诊断，常用的有Desmin（结蛋白）、SMA（平滑肌肌动蛋白）、Actin（肌动蛋白）等，由于SMA、Actin往往还会显示固有层或黏膜下浸润灶周围增生的成肌纤维细胞，在日常应用中，选择Desmin标记黏膜肌较为合适。