第三节　介入技术在呼吸系统疾病诊断中的应用

介入呼吸病学是近年来呼吸病学中快速发展起来的一个新领域，主要是采用先进的支气管镜和胸膜腔镜技术对呼吸系统疾病进行诊断和治疗。常用的诊断技术除了常规支气管镜检查外，还包括支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）、经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）、经支气管针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA）、超细支气管镜、超声支气管镜、自发荧光和窄谱成像支气管镜、电磁导航支气管镜、虚拟支气管镜以及内科胸腔镜等。随着技术的进步和对疾病无创、微创诊断需求的增长，一些光学成像技术，如光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、共聚焦显微内镜、拉曼成像以及分子生物学技术等也应用于介入呼吸病学领域。

一、可弯曲支气管镜

20世纪60年代，日本的池田茂人医师最早报道了可弯曲支气管镜。近年来，随着内镜技术的发展，可弯曲支气管镜在可操作性、图像清晰度和数字化等方面不断改进，并融入了光学相干成像、共聚焦显微内镜、拉曼成像等光学成像技术，出现了自发荧光支气管镜、窄谱成像支气管镜、超声支气管镜等。这使得可弯曲支气管镜在呼吸系统诊断领域的应用越来越广，已成为呼吸科医师不可缺少的工具。

诊断性可弯曲支气管镜除了用于检查气道壁和气道管腔结构并评价其功能、检查气道黏膜、发现肉眼可见病变和出血等外，还可进行气道黏膜和肺实质组织活检，采用支气管冲洗和支气管肺泡灌洗方法获取气道和肺泡固体和可溶性成分标本对感染性疾病进行病原学诊断定性和定量，以及利用穿刺针进行纵隔和肺门淋巴结活检；与超声、OCT等成像技术结合，还可进行气道深层和周围结构评价、活检以及肺癌的分期；与自发荧光、窄谱成像（narrow band imaging，NBI）和OCT、共聚焦显微镜、拉曼成像等光学成像技术结合，可进行肺癌早期诊断等。临床实践中，可弯曲支气管镜可用于咯血、弥漫性间质性肺疾病、肺小结节或肿物、纵隔淋巴结肿大、反复发生的或难治性肺部感染、肺不张、不明原因咳嗽和喘鸣等几乎所有呼吸系统疾病和症状的辅助诊断或鉴别诊断，以及肺癌的早期诊断、分期和风险预测等。

支气管肺泡灌洗（BAL）是用生理盐水对支气管及其所属肺泡区域（肺段或亚肺段水平）反复灌注和回收，从而获取肺组织深部细胞和可溶性物质标本的方法。灌入液体量一般为100～300ml，回吸收负压一般≤100mmHg。回收的液体称为支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），回收量应大于注入量的30%。合格的BALF要求无大气道分泌物混入，存活细胞占＞95%，红细胞少于细胞总数的10%，上皮细胞少于总数3%，涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。一般情况下，健康非吸烟者BALF标本含肺泡巨噬细胞85%、淋巴细胞10%～15%、中性粒细胞（neutrophil granulocyte，N）＜3%、嗜酸性粒细胞＜1%、鳞状/纤毛柱状上皮细胞＜5%。异常BALF细胞分类中，淋巴细胞＞15%，称为淋巴细胞为主型，提示结节病、非特异性间质性肺炎（NSIP）、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎（COP）、药物性间质性肺损伤等；中性粒细胞＞3%，称为中性粒细胞为主型，可见于特发性肺纤维化、吸入性肺炎、肺部细菌或真菌感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）等；嗜酸性粒细胞＞3%，称为嗜酸性粒细胞为主型，指示嗜酸性粒细胞性肺炎、药物性间质性肺损伤、哮喘、变应性肉芽肿性血管炎以及过敏性支气管肺曲霉菌病等。BALF还可用于淋巴细胞亚群分类：在其他炎症细胞成分无变化时，CD4＋/CD8＋＞4强烈提示结节病。检测分析BALF中可溶性成分或特殊物质（如半乳甘露聚糖等），也可为临床诊断提供有益的线索。BALF是诊断弥漫性肺疾病和明确肺部感染病原学的可靠途径。BALF诊断肺炎的准确率在30%～75%，诊断结核或非结核分枝杆菌感染的阳性率在70%左右。

经支气管肺活检（TBLB）是经过支气管镜活检通道，透过支气管壁实施肺组织活检。它是诊断弥漫性肺疾病的重要方法之一，也可用于肺结节、肿块以及肺部感染等疾病诊断。联合应用TBLB与BALF分析，可将免疫正常患者肺部感染的病原学诊断率提高至70%左右。

经过可弯曲支气管镜还可对纵隔和肺门淋巴结和肿块进行穿刺活检，如经支气管针吸活检（TBNA）。TBNA是肺癌分期诊断的重要方法，对制订肺癌治疗方案具有重要指导意义。传统TBNA要求操作人员熟悉胸部解剖和CT扫描知识，具有熟练的支气管镜操作技巧，并需要训练有素的助手协助。由于各医疗机构条件不同，通过TBNA对纵隔肿瘤的诊断率差异比较大。据文献报道，TBNA对纵隔恶性肿瘤的诊断率一般在40%～80%。为确定穿刺取材是否满意，有条件的医院可采用快速现场细胞学检查（rapid on-site evaluation，ROSE）进行评价（但也有临床研究表明，是否使用ROSE在标本足够率、诊断阳性率、每例患者穿刺部位数、影响临床决定等方面并无显著差异）。

可弯曲支气管镜检查是比较安全的检查方法，没有绝对禁忌证。相对禁忌证包括：①心、肺功能状态不稳定，如急性心肌梗死急性期、不稳定心绞痛或心律失常、严重心肺衰竭等；②对镇静、麻醉药物过敏；③惊厥、颅内压升高、严重激惹状态；④严重出血倾向；⑤传染性疾病等。随着消毒、麻醉、输血以及心肺支持技术的不断提高，这些相对禁忌证变得越来越少，并发症发生率也越来越低。较轻微的并发症包括：①低氧血症：支气管镜检查时平均血氧降低10%～20%。②出血：一般比较轻微，可以自行止血，严重出血者非常少见，一般也能很快止血。术前需要注意检查患者凝血功能状态以及抗凝或抗血小板药物（如氯吡格雷等）使用情况。③发热：16%患者术后可能出现轻微发热，一般一天内可自行缓解。④需要处理的感染：一般少见。较严重并发症发生率很低，包括心脏并发症（如严重心律失常）、支气管痉挛发作、气胸需要置管引流、麻醉药物过敏，甚至死亡。支气管镜引起的死亡率低于万分之一，一般发生于高危患者。因此，术前要注意患者的呼吸状态以及是否存在低氧血症、心脏疾病或严重肺气肿等影响肺功能的弥漫性肺疾病。如果需要，有时可先行气管插管以策安全。

二、支气管内超声

超声诊断技术用于呼吸道检查开始于20世纪90年代。目前有两类支气管内超声（endobronchial ultrasound，EBUS）：1992年最早报道的是使用辐状扫描超声探头，2004年又开发了一种可以时实引导穿刺的凸面超声探头。目前后者的应用更广泛。

（一）辐状探头支气管内超声

辐状探头支气管内超声（radial probe endobronchial ultrasound，RP-EBUS）是一个可通过可弯曲支气管镜工作通道的超声探头，通过前端旋转传感器可360°扫描支气管周围结构，可用于研究气道壁结构、评价肿瘤对支气管壁的浸润程度、引导纵隔病变透支气管壁活检、诊断肺外周病变并引导活检。辐状探头扫描的频率范围为20～30MHz。20MHz探头扫描的穿透深度最大可达5cm，可通过直径2.8mm支气管镜工作通道，也有更小的探头可进入直径2.0mm工作通道以探查肺野更外周病变。在探查较大气道时，一般需在探头上加装一个充水球囊，使探头和气道壁之间紧密接触，以避免空气干扰，取得清晰超声图像。对肺野外周病变进行探查和活检时，在探头上套一个导引鞘（guide sheath，GS），在超声探头确定病变位置后，将超声探头抽出，导引鞘留在原位，沿导引鞘将活检器械（活检钳、毛刷等）送至超声确定的病灶部位进行活检或刷检。

RP-EBUS最早用于描述中心气道壁结构。通过分别比较正常支气管组织标本、侵犯气道肺癌标本的病理和EBUS表现证明，正常支气管壁结构的组织学和EBUS特征相关性很好，肿瘤诊断的相关性可达93%～95%。有作者比较了胸部肿瘤侵犯支气管壁CT表现与EBUS表现，并将结果与病理结果对照，发现RP-EBUS对评价肿瘤侵犯支气管壁的敏感性、特异性和准确性显著优于CT（分别为100%和28%、89%和75%、94%和51%）。确定肿瘤是否侵犯支气管或气管壁有助于明确治疗决策和早期肿瘤分期：如果病变未超过软骨层，可采用局部治疗（如光动力治疗），否则需手术或放疗。

RP-EBUS也可用于引导纵隔淋巴结或肿瘤TBNA。采用RP-EBUS引导纵隔或肺门淋巴结活检可显著提高淋巴结活检阳性率（EBUS阳性率84%～86%，传统方法阳性率58%～74%），所需的穿刺数也较低。将RP-EBUS与经食管内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）结合，对纵隔淋巴结肿大的诊断率可与纵隔镜结果相似。由于凸面探头支气管内超声的广泛应用，RP-EBUS现在已很少用于纵隔、肺门淋巴结活检而更常应用于肺外周病变活检。

RP-EBUS探头较细，可以深入到更细的支气管，因此可探及传统支气管镜无法探及的肺外周病灶（图1-3-1）。在超声探头下，支气管周围充气的正常肺组织显示为均匀的线条和圆圈的形状（暴风雪样），而病变会破坏这种结构，显示为有边界的低回声区。

EBUS-GS对肺外周病变的诊断率可达70%～80%。比较EBUS-GS与透视引导下经支气管活检肺外周病变，EBUS-GS阳性率比非EBUS-GS高1.46～1.63倍。对X线透视无法发现的小灶病变，EBUS-GS更是透视引导经支气管活检无法比拟的。是否能取得较高的阳性率关键是超声探头是否能探及病灶并探入病变内部，探头能探入病变内部时其诊断阳性率（87%）显著高于探头靠近病变（42%）和未探及病变。

关于EBUS-GS与CT引导肺穿刺对肺外周病变诊断孰优孰劣的问题尚无明确答案。一项荟萃分析对39项研究中涉及的3052个病灶进行了总结，多数研究结果仍支持经胸肺穿刺活检的诊断准确性较高。但与CT引导肺活检相比，RP-EBUS并发症的发生率显著降低。

RP-EBUS有时还可用于其他用途，如评价哮喘患者气道壁厚度以发现疾病进展的严重患者、评价复发性多软骨炎患者气道软骨损害状态等。

（二）凸面探头实时超声支气管镜

凸面探头实时超声支气管镜（curvilinear probe real time endobronchial ultrasound，CP-EBUS）是一个可弯曲成一定角度的曲面探头，固定在支气管镜插入部前端，探头通常成30°～40°，可以探查90°范围的图像。在探头上可以套一个充水球囊使之与气道壁更好接触以便图像质量更好。超声探头具有多普勒模式，可以更好地区分血管和其他不同结构。通过支气管镜活检通道进入的穿刺针可被探头探及，发现目标淋巴结或病变后，穿刺针可在超声实时引导下插入病变内吸取标本（图1-3-2）。穿刺针进入病变和在病变内来回抽动取得针吸标本的过程可以在超声图像下实时监控，使得取材更准确，并发症更少。

CP-EBUS用于纵隔病变和中央气道周围肿物或淋巴结活检，最常用于恶性肿瘤诊断和肺癌分期。CP-EBUS鉴别纵隔和肺门淋巴结病变良恶性的敏感性和特异性可达到90%～95%和97%～99%，用于肺癌分期时的灵敏度为93%，特异性为100%。与纵隔镜相比，两种方法敏感性和特异性相似，但并发症发生率显著低于纵隔镜。在确定不能手术肺癌患者方面，CP-EBUS引导TBNA和正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-CT，PET-CT）敏感性相似，二者均显著高于CT，但CP-EBUS引导TBNA比PET-CT特异性更高（100%和70%），费用更低。

CP-EBUS也常用于诊断结节病和结核等慢性感染性疾病。虽然CP-EBUS穿刺针常较常规盲法TBNA穿刺针细，但诊断结节病的敏感性和特异性仍可达83%和100%，优于常规支气管镜下盲法穿刺。

有研究者试图用CP-EBUS图像判断纵隔淋巴结的性质。他们根据淋巴结内血管形态将淋巴结分成四级：0级表示没有血流或只有少量血流；Ⅰ级可见少量较大血管由肺门流向淋巴结中心；Ⅱ级可见少量点状或棒状血流信号或少量血管呈弯曲长条状；Ⅲ级血流丰富，可见多于4条不同直径的血管。多普勒可发现支气管动脉血流向淋巴结，可作为一个独立的特点：诊断恶性淋巴结的敏感性、特异性和准确性分别为87.7%、69.6%和78.0%（将0级和Ⅰ级定义为良性，Ⅱ级和Ⅲ级定义为恶性）；预测转移性病灶的准确性为80.3%。

EBUS相对安全，并发症的发生率与常规可弯曲支气管镜相似。据报道，EBUS-TBNA并发症的总发生率为1.23%，其中最常见的为出血。与CT引导经胸肺穿刺相比，RP-EBUS气胸发生率是1%，而CT引导肺穿刺为15%。但有些医院进行EBUS操作一般在全麻下进行，可能会增加麻醉相关并发症风险。

三、电磁导航支气管镜

电磁导航支气管镜（electromagnetic navigational bronchoscopy，ENB）是为解决常规支气管镜无法探及的肺外周病变活检难题而开发的，原理与全球定位系统（global positioning system，GPS）导航有些类似，可以帮助医师在支气管镜操作中定位肺外周病灶，从而进行活检。具体操作为：将患者的胸部CT图像载入电脑程序，形成三维模型，然后将患者胸部置于一个三维电磁场中，与电脑形成的三维模型进行拟合，即可在三维电脑模型中定位患者胸部病灶。将一个可调节方向的定位探头通过支气管镜工作孔道插入气道，利用电磁场确定定位探头在体内的三维位置，显示在电脑三维模型上，通过操作支气管镜和探头，在电脑模型的引导下，将探头插到病变位置，然后将探头撤出，通过留置的导鞘放入活检钳、穿刺针或细胞刷等活检器材进行活检。

ENB适应证是活检常规支气管镜无法观察到的肺外周病变。采用ENB进行肺外周结节活检，诊断阳性率在59%～77%，与RB-EBUS相似；两种方法结合可显著提高诊断的准确性。在CT上可观察到支气管充气征（即有支气管通向病灶）以及结节较大（＞3cm）时，诊断的阳性率显著较高。主要并发症为气胸，发生率为3.1%。虽然还没有直接比较CT引导经胸肺穿刺和ENB的研究，但一般认为前者诊断肺外周结节的诊断阳性率还是高于ENB。

ENB设备和一次性使用探头非常昂贵，成本较高，而且建立电脑模型、标注和定位等操作加上活检的总时间需要数小时，明显延长了支气管镜的操作时间。这些缺点限制了这一方法的广泛应用。另外，在操作时患者的呼吸动作可能造成病灶位置改变，影响诊断准确性。在ENB定位后，使用RPEBUS可证实探头是否准确到达病灶。因此，常将ENB与RP-EBUS结合，以提高诊断阳性率。

四、虚拟支气管镜技术

虚拟支气管镜技术是利用计算机技术，用高分辨CT图像建立气管支气管树三维立体图像，以指导肺外周病灶活检的技术（图1-3-3）。利用高分辨CT图像重建的气管、支气管树三维图像经过计算机处理，以模拟支气管镜检查的图像形式显示通向病灶的路径，医师在操作时将虚拟支气管镜图像与真实的支气管镜图像进行同步，通过虚拟支气管镜指示的路径将支气管镜和活检器械送达外周病灶以取样进行活检。由虚拟支气管镜定位病灶后，常需要证实活检器械确实达到了病灶，因此虚拟支气管镜常和超细支气管镜、透视或RP-EBUS联合使用（图1-3-4）。利用虚拟支气管镜技术进行肺外周病灶活检的诊断阳性率最高可达80%。由于CT扫描分辨率的限制，虚拟支气管镜段以下的支气管常不能正确地显示，造成三维重建的模型与实际解剖结构不一致，很多病灶不能定位。另外，操作医师的经验也影响检查结果。笔者经验认为，虚拟支气管镜对初学支气管镜的医师很有帮助，但对于已经熟练掌握CT读片技巧和丰富支气管镜操作经验的医师似乎并不能显著提高诊断的准确性。

应用计算机体绘制的方法，虚拟支气管镜还可显示气道狭窄远端的结构以及壁外结构，用于评价气道狭窄、气管损伤、支气管内肿瘤、儿童气道病变、气道异物以及手术后支气管并发症等。

五、自发荧光支气管镜

支气管黏膜在一定波长光激发下会产生一定颜色的荧光，存在黏膜不典型增生和原位癌时，聚集在支气管黏膜内的荧光物质浓度发生改变，黏膜发出的荧光颜色会发生改变（图1-3-5）。自发荧光支气管镜（autoflurescence bronchoscopy，AFB）就是利用这一原理，用特殊波长的光代替普通白光进行支气管镜检查，根据支气管黏膜发出荧光颜色变化诊断支气管黏膜不典型增生和早期肺癌。正常情况下，支气管黏膜在自发荧光支气管镜图像中显示为绿色，当黏膜异常时显示为红色或红棕色 （图1-3-6）。自发荧光支气管镜自20世纪90年代早期发明以来，经过了许多技术改进。现在，自发荧光支气管镜系统可以随时在自发荧光和普通白光之间切换，采用反射光加强图像方法使图像更清晰，同时显示白光和自发荧光图像。

自发荧光支气管镜主要用于发现支气管管腔内病变，特别是黏膜不典型增生等癌前病变。一项大型荟萃分析显示，自发荧光支气管镜发现肺癌和癌前病变的总体敏感性和特异性分别为90%和56%，较白光支气管镜对鉴别不典型增生、原位癌和微小浸润癌的敏感性高2倍。由于不同地区肺癌发病率和所用筛查方案不同，自发荧光支气管镜诊断癌前病变和肺癌在不同研究中的特异度不同，但均明显低于白光支气管镜（可达90%）。如果在检查时定量红色和绿色荧光比（R/G），特异性可增高至80%；结合R/G比和光学评分，特异性可增高至88%。自发荧光支气管镜用于随访肺癌切除术后手术边缘复发时特异性较好。

采用自发荧光支气管镜诊断进行早期肺癌筛查仍存在一定缺陷，因为支气管上皮不典型增生的自然病程仍不明确，只有少部分不典型增生病变会进展为原位癌或浸润性癌，因此很难将这一技术作为临床常规检查。美国胸科医师协会只推荐将自发荧光支气管镜检查用于痰细胞学检查阳性患者、考虑进行支气管内原位癌局部治疗的患者，或有已知中心气道严重不典型增生或原位癌病史的患者。

六、窄谱成像支气管镜

普通白光支气管镜使用的照明光由红（red，R）、绿（green，G）、蓝（blue，B）3种光组成（RGB）。蓝光波长范围为400～500nm，绿光为500～600nm，红光为600～700nm；窄谱成像支气管镜采用波长范围较窄的光线（蓝光波长范围为400～430nm、绿光波长范围为400～480nm、红光波长范围为520～560nm）。由于氧合血红蛋白最易吸收的光线波长接近415nm，与窄谱成像（NBI）支气管镜的照明光波长接近，在窄谱光照射时，照明光线被血红蛋白吸收，支气管黏膜下的微血管床即可被强化和更详细地显示出来（图1-3-7）。因为支气管黏膜上皮不典型增生病变时，血管生成增加，所以应用窄谱成像技术可以发现早期不典型增生。用这一技术可以显示黏膜下血管正常或异常的不同模式，有些异常模式（如大量点状、大小不等的螺旋状和螺丝状血管结构等）与有临床意义的病理改变具有良好的相关性。有研究者验证了窄谱成像支气管镜检查在发现癌前病变—血管增生性鳞状上皮不典型增生中的作用。在一组包括许多痰细胞学筛查恶性细胞阳性的重度吸烟者中，NBI发现异常图像模式与血管增生性鳞状上皮不典型增生具有很好的相关性。Herth等比较单用NBI与联合应用常规白光支气管镜和自发荧光支气管镜对早期肺癌的诊断效率显示，NBI敏感性与自发荧光支气管镜相似，高于白光支气管镜，但特异性高于自发荧光支气管镜。

由此可见，窄谱成像技术目前主要用于发现支气管黏膜早期不典型增生。与自发荧光支气管镜一样，因为尚不清楚支气管上皮不典型增生的自然病程，应在多大范围内应用这一技术尚需研究。

七、内科胸腔镜

内科胸腔镜是呼吸内科医师诊断和治疗胸膜疾病的重要工具，因此又称为胸膜镜。虽然都称为“胸腔镜”，但内科胸腔镜与外科胸腔镜有很大不同。内科胸腔镜一般是内科医师采用介入操作技术诊断胸膜疾病时使用。内科胸腔镜检查可在有无菌操作条件的内镜室内，清醒镇静、局部麻醉条件下进行，一般只需一个进入点，操作也相对容易，所需设备简单，费用低。人们常说的外科胸腔镜是指电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracosopic surgery，VATS），即外科医师借助胸腔镜帮助进行微创胸外科手术。VATS须在手术室，使用双腔气管插管、单肺通气、全身麻醉条件下，借助复杂的手术设备进行，需多个胸腔进入点，有时尚需辅以小切口取出切除的组织，费用较高。

进行内科胸腔镜操作前，一般需提前建立人工气胸，使胸壁和肺充分分离，以便于操作。操作时，一般让患者取侧卧位，患侧朝上，选择腋中线第3～8肋间作为穿刺点。在局部麻醉下切开皮肤，钝性分离皮下组织及肋间肌肉组织至胸膜腔，插入套管，使胸腔镜经套管进入胸膜腔进行检查。操作完成后，一般需要放置胸腔引流管以引流进入胸腔的空气使肺复张。单纯进行胸膜活检的患者一般当天可以出院。

经典的内科胸腔镜检查是用特制的硬质胸腔镜进行的（图1-3-8）。有些研究者试用了其他内镜，如关节镜、硬质支气管镜、膀胱镜，甚至可弯曲支气管镜等可弯曲设备代替胸腔镜进行检查，也取得了不错的诊断效果。从1998年起开始应用插入部近端硬质、远端可弯曲的半可弯曲式内科胸腔镜（图1-3-9），该设备兼备了硬质和软质两种类型胸腔镜的优点，具有视野广、容易观察、患者痛苦小、符合呼吸内镜医师操作习惯等优点，并且诊断效果与硬质胸腔镜相当。同时，它可与支气管镜、胃镜等内镜的主机兼容，大大降低了医院购置费用，因此应用越来越多。

内科胸腔镜检查适应证包括不明原因胸腔积液、胸膜占位性病变、气胸、感染性胸膜疾病、弥漫性肺部疾病、肺外周病变的诊断以及肺癌分期。其中，不明原因胸腔积液一直是内科胸腔镜最主要的适应证，检查时医师应用内科胸膜镜，可以在直视下进行多点活检，较盲式胸膜活检有明显优势。内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的准确性一般为60%～90%；诊断恶性胸腔积液的准确性多在70%～100%，大部分报道其准确性高于90%，与外科胸腔镜相似，高于单用胸腔积液细胞学检查的效率（60%）。内科胸腔镜诊断结核性胸膜炎的敏感性可接近100%。有研究者对间质性肺疾病患者经透壁肺活检和支气管肺泡灌洗后进行了胸膜镜引导的肺活检，有部分患者明确了诊断，但这一应用尚需进行更多研究。

内科胸腔镜检查的主要禁忌证是胸膜严重粘连以致胸腔镜不能进入胸膜腔，原因不明低氧血症或不能耐受侧卧体位的，以及存在不适合有创操作情况（如有严重出血倾向或血流动力学不稳定等）的患者也不适合内科胸腔镜检查。

内科胸腔镜检查比较安全。主要并发症包括出血、感染和术后发热、持续漏气、皮下气肿、一过性心律失常和低血压，以及肿瘤在穿刺点种植转移等。并发症总体发生率约为2.1%，多数并发症的发生与操作者经验不足有关。内科胸腔镜检查致死非常罕见，硬质胸膜镜检查的死亡率为0.09%～0.24%，尚无可弯曲胸膜镜检查死亡报道。

总之，介入技术的进步有助于更早和更准确地诊断肺部疾病，明显提高了呼吸系统疾病的诊断效率，缩短了诊断周期，减轻了医疗负担。

（章巍）

参考文献

1.American Thoracic Society Committee on BAL in Interstitial Lung Disease.An official American Thoracic Society clinical practice guideline：the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease.Am J Respir Crit Care Med，2012，185（9）：1004-1014.

2.Jain P，Sandur S，Meli Y，et al.Role of flexible bronchoscopy in immunocompromised patients with lung infiltrates.Chest，2004，125：712-722.

3.Yarmus L，Van der Kloot T，Lechtzin N，et al.A Randomized Prospective Trial of the Utility of Rapid On-Site Evaluation of Transbronchial Needle Aspirate Specimens.Bronchology Interv Pulmonol，2011，18（2）：121-127.

4.Herth FJ，Lunn W，Eberhardt R，et al.Transbronchial versus transesophageal ultrasoundguided aspiration of enlarged mediastinal lymph nodes.Am J Respir Crit Care Med，2005，171：1164-1167.

5.Ishida M，Suzuki M，Furumoto A，et al.Transbronchial Biopsy Using Endobronchial Ultrasonography with a Guide Sheath Increased the Diagnostic Yield of Peripheral Pulmonary Lesions.Intern Med，2012，51（5）：455-460.

6.Kurimoto N，Miyazawa T，Okimasa S，et al.Endobronchial ultrasonography using a guide sheath increases the ability to diagnose peripheral pulmonary lesions endoscopically.Chest，2004，126：959-965.

7.Czarnecka K，Yasufuku K.Interventional pulmonology：Focus on pulmonary diagnostics.Respirology，2013，18：47-60.

8.Dong X，Qiu X，Liu Q，et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the mediastinal staging of non-small cell lung cancer：A meta-analysis.Ann Thorac Surg，2013，96：1502-1507.

9.Fritscher-Ravens A，Davidson BL，Hauber HP，et al.Endoscopic ultrasound，positron emission tomography，and computerized tomography for lung cancer.Am J Respir Crit Care Med，2003，168：1293-1297.

10.Tremblay A，Stather DR，Maceachern P，et al.A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis.Chest，2009，136：340-346.

11.Nakajima T，Anayama T，Shingyoji M，et al.Vascular Image Patterns of Lymph Nodes for the Prediction Staging of Lung Cancer.J Thorac Oncol，2012，7：1009-1014.

12.Asano F，Aoe M，Ohsaki Y，et al.Complications associated with endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration：A nationwide survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy.Respir Res，2013，14：50.

13.Gex G，Pralong JA，Combescure C，et al.Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules：A systematic review and meta-analysis.Respiration，2014，87：165-176.

14.Asano F.Virtual bronchoscopic navigation.Clin Chest Med，2010，31：75-85.

15.Amorico MG，Drago A，Vetruccio E，et al.Tracheobronchial stenosis：Role of virtual endoscopy in diagnosis and follow-up after therapy.Radiol Med，2006，111：1064-1077.

16.Zaric B，Perin B，Becker HD，et al.Autofluorescence imaging videobronchoscopy in the detection of lung cancer：From research tool to everyday procedure.Expert Rev Med Devices，2011，8：167-172.

17.Chen W，Gao X，Tian Q，et al.A comparison of autofluorescence bronchoscopy and white light bronchoscopy in detection of lung cancer and preneoplastic lesions：A meta-analysis.Lung Cancer，2011，73：183-188.

18.Breuer RH，Pasic A，Smit EF，et al.The natural course of preneoplastic lesions in bronchial epithelium.Clin Cancer Res，2005，11：537-543.

19.Kennedy TC，McWilliams A，Edell E，et al.Bronchial intraepithelial neoplasia/early central airways lung cancer：ACCP evidence-based clinical practice guidelines（2nd edition）.Chest，2007，132：221S-233.

20.Shibuya K，Nakajima T，Fujiwara T，et al.Narrow band imaging with high-resolution bronchovideoscopy：A new approach for visualizing angiogenesis in squamous cell carcinoma of the lung.Lung Cancer，2010，69：194-202.

21.Shibuya K，Hoshino H，Chiyo M，et al.High magnification bronchovideoscopy combined with narrow band imaging could detect capillary loops of angiogenic squamous dysplasia in heavy smokers at high risk for lung cancer.Thorax，2003，58：989-595.

22.Herth FJ，Eberhardt R，Anantham D，et al.Narrow-band imaging bronchoscopy increases the specificity of bronchoscopic early lung cancer detection.J Thorac Oncol，2009，4：1060-1065.

23.Bhatnagar R，Maskell NA.Medical pleuroscopy.Clin Chest Med，2013，34：487-500.

24.Brims FJ，Arif M，Chauhan AJ.Outcomes and complications following medical thoracoscopy.Clin Respir J，2012，6：144-149.

25.Metintas M，Ak G，Yildirim H，et al.The safety of medical thoracoscopy in a group at high risk for complications.J Bronchology Interv Pulmonol，2013，20：224-231aa.