2　头颈部肿瘤的诊断原则

2.1　临床和影像诊断

【注释】

头颈部肿瘤是常见的恶性肿瘤之一^［1］，在我国男性中的发生率为第6位，死亡率为第7位^［2］。最常见的病理类型为鳞癌，除了鼻咽癌主要由EB病毒引起，烟草和酒精是导致其他头颈部鳞癌的主要原因^［3］。近年来，欧美国家中口咽癌的发病率明显上升，研究提示大部分与HPV感染具有直接关系。虽然我国的具体感染率尚不明确，但同样有逐年升高的趋势^［4］。近期发表的一项荟萃分析发现，国内头颈部肿瘤的HPV总体感染率为24.7%，中部地区和口咽癌的比例分别为37.0%和31.6%^［5］。

原发灶的增强CT或MRI是诊断头颈部肿瘤的常用手段，二者各有利弊。CT具有简便、快速和普及性强的优点，其缺点是具有一定的放射性辐射，并且不适合碘过敏或肾功能严重不全的患者。MRI的软组织分辨率较CT显著提高，同时具有多种显像参数，尤其适合原发于口腔、口咽和鼻咽的肿瘤，并且对于颅底和神经的显示能力出色。MRI的缺点在于费时和价格相对昂贵，不适合具有金属植入以及患有幽闭综合征的患者。此外，对于喉和下咽器官，容易由于不自主吞咽动作造成伪影。颈部是头颈部肿瘤最常见的淋巴结转移区域，颈部增强CT是标准的分期手段，特别是对于特征性的淋巴结坏死具有良好的分辨能力。颈部B超具有较高的假阳性和假阴性，通常不作为淋巴结转移的诊断依据，但可用于初步筛查或淋巴结的引导穿刺。肺部是头颈部肿瘤最常见的远处转移部位，胸部CT是标准的分期手段，并且有助于判断肺部其他合并疾病，如慢支肺气肿等。

PET-CT主要采用¹⁸F-FDG作为示踪剂，近年来在头颈部肿瘤领域进行了广泛的研究^［6］。对于原发病灶，由于PET-CT通常结合低剂量平扫CT，因此其分辨率不如增强CT，并且具有一定的假阳性率和假阴性率。而对于颈部淋巴结和远处转移，荟萃分析显示PET-CT具有一定的优势^［7，8］。一项前瞻性研究显示，在常规分期手段上结合PET-CT改变了13.7%的患者治疗策略^［9］。对于颈部淋巴结转移而原发病灶不明的头颈部鳞癌，PET-CT较CT或MRI具有较高的敏感性^［10］。

头颈部肿瘤的原发灶诊断主要依赖经口或内镜下肿块活检，而淋巴结穿刺或活检有助于分期诊断。由于下咽癌有较高的食管累及或食管癌第二原发，建议分期检查时常规行食管胃十二指肠镜（esophagogastroduodenoscopy，EGD）检查^{［11，12］}。此外，全上消化道内镜检查（panendoscopy）有助于头颈鳞癌患者同时性第二原发肿瘤的发现。

2.2　病理学诊断

【注释】

头颈部肿瘤的病理对于分期诊断和治疗选择至关重要^［1］。无论是活检或穿刺标本，首先需要根据组织形态学确定良恶性及组织学类型，必要时结合免疫组化染色结果。对于头颈部鳞癌的根治性手术标本，除了进行巨检和镜下描述，还需要提供肿瘤大小、分化程度、切缘、脉管侵犯、周围神经浸润、骨或软骨浸润、淋巴结转移部位和数目以及包膜外侵犯等信息。对于口腔癌，需要明确肿瘤侵袭深度，从而有利于确定原发灶分期和指导后续治疗策略^［2］。对于鼻咽癌，特别是非角化型，应进行原位杂交检测以明确是否与EBV感染相关。在某些决定EGFR单抗的使用指征时，可进行EGFR免疫组化检测。对于口咽癌，应进行p16的免疫组化检测作为替代指标以明确是否与HPV感染相关，美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国病理协会均推荐采用≥70%的中等或强阳性（肿瘤细胞）作为诊断标准，有条件的中心可以进行HPV DNA或RNA检测^［3，4］。虽然HPV感染是口咽癌的分期确定和预后判断的重要因素，但目前各指南尚不建议根据检测结果决定后续个体化的治疗策略^［5，6］。

2.3　分期

本指南采用UICC/AJCC TNM分期系统（第8版）^［1］。

2.3.1　口腔癌

原发肿瘤（T）

Tx 　原发肿瘤无法评价

Tis　原位癌

T1　肿瘤最大径≤ 2cm，侵袭深度（depth of invasion，DOI）≤5mm（DOI为侵袭深度，不是肿瘤厚度）

T2 　肿瘤最大径≤2cm，DOI>5mm，≤10mm或肿瘤最大径>2cm，≤4cm，DOI≤10mm

T3 　肿瘤最大径>4cm或任何肿瘤DOI>10mm

T4　中等晚期或非常晚期局部疾病

T4a　中等晚期局部疾病

肿瘤单独侵犯邻近结构（如穿透下颌骨或上颌骨的骨皮质或累及上颌窦或面部皮肤）^*

T4b　非常晚期局部疾病

肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和（或）包绕颈内动脉

^*注释：原发齿龈的肿瘤仅侵犯浅表的牙/牙槽窝不足以分为T4

区域淋巴结（N）

临床N（cN）

Nx　区域淋巴结无法评价

N0　无区域淋巴结转移

N1　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且淋巴结包膜外侵犯（extranodal extension，ENE）（-）

N2　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2a　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）

N2b　同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2c　双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N3　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）或任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）

N3a　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）

N3b　任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）

注释：可以采用“U”或“L”的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移（U）或以下的转移（L）。同样，临床和病理ENE需要记录ENE（-）或ENE（+）

区域淋巴结（N）

病理N（pN）

Nx　区域淋巴结无法评价

N0　无区域淋巴结转移

N1　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（-）

N2　同侧单个淋巴结转移，最大径≤ 3cm，并且ENE（+）；或最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2a　同侧单个淋巴结转移，最大径≤ 3cm，并且ENE（+）；或最大径>3cm，≤ 6cm，并且ENE（-）

N2b　同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2c　双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N3　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）；或同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，并且ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任意一个ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且ENE（+）

N3a　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）

N3b　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，并且ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且ENE（+）

远处转移（M）

M0　无远处转移

M1　有远处转移

总体分期

2.3.2　口咽癌（p16-）

原发肿瘤（T）

Tx 　原发肿瘤无法评价

T0 　无原发肿瘤证据

Tis 　原位癌

T1 　肿瘤最大径≤2cm

T2 　肿瘤最大径>2cm，≤4cm

T3 　肿瘤最大径>4cm，或侵犯会厌的舌面

T4　中等晚期或非常晚期局部疾病

T4a　中等晚期局部疾病

肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨^*

T4b　非常晚期局部疾病

肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁、或颅底或包绕颈动脉

^*注释：舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味着侵犯喉

区域淋巴结（N）

临床N（cN）

Nx　区域淋巴结无法评价

N0　无区域淋巴结转移

N1　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（-）

N2　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2a　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）

N2b　同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2c　双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N3　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）或任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）

N3a　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）

N3b　任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）

注释：可以采用“U”或“L”的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移（U）或以下的转移（L）。同样，临床和病理ENE需要记录ENE（-）或ENE（+）

区域淋巴结（N）

病理N（pN）

Nx　区域淋巴结无法评价

N0　无区域淋巴结转移

N1　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（-）

N2　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（+）；或最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2a　同侧或对侧单个淋巴结转移，最大径≤ 3cm，并且ENE（+）；或最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）

N2b　同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2c　双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N3　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）；或同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，并且ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任意一个ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且ENE（+）

N3a　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）

N3b　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，并且ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且ENE（+）

远处转移（M）

M0　无远处转移

M1　有远处转移

总体分期

2.3.3　口咽癌（p16+）

原发肿瘤（T）

Tx 　原发肿瘤无法评价

T0 　无原发肿瘤证据

Tis 　原位癌

T1 　肿瘤最大径≤2cm

T2 　肿瘤最大径>2cm，≤4cm

T3 　肿瘤最大径>4cm，或侵犯会厌的舌面

T4　中等晚期局部疾病

肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨或更远^**注释：舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味着侵犯喉

区域淋巴结（N）

临床N（cN）

Nx　区域淋巴结无法评价

N0　无区域淋巴结转移

N1　同侧单个或多个淋巴结转移，最大径≤6cm

N2　对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6cm

N3　转移淋巴结最大径>6cm

区域淋巴结（N）

病理N（pN）

Nx　区域淋巴结无法评价

pN0　无区域淋巴结转移

pN1　淋巴结转移数目≤4个

pN2　淋巴结转移数目>4个

远处转移（M）

M0　无远处转移

M1　有远处转移

总体分期（临床）

总体分期（病理）

2.3.4　喉癌

原发肿瘤（T）（声门上型）

Tx 　原发肿瘤无法评价

T0 　无原发肿瘤证据

Tis 　原位癌

T1 　肿瘤局限在声门上的1个亚区，声带活动正常

T2　肿瘤侵犯声门上1个以上相邻亚区，侵犯声门区或声门上区以外（如舌根、会厌谷、梨状窝内侧壁的黏膜），无喉固定

T3　肿瘤局限在喉内，有声带固定和（或）侵犯任何下述部位：环后区、会厌前间隙、声门旁间隙和（或）甲状软骨内板

T4　中等晚期或非常晚期局部疾病

T4a　中等晚期局部疾病

肿瘤侵犯穿过甲状软骨和（或）侵犯喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）

T4b　非常晚期局部疾病

肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构

原发肿瘤（T）（声门型）

Tx 　原发肿瘤无法评价

T0 　无原发肿瘤证据

Tis 　原位癌

T1 　肿瘤局限于声带（可侵犯前联合或后联合），声带活动正常

T1a　肿瘤局限在一侧声带

T1b　肿瘤侵犯双侧声带

T2 　肿瘤侵犯至声门上和（或）声门下区，和（或）声带活动受限

T3 　肿瘤局限在喉内，伴有声带固定和（或）侵犯声门旁间隙，和（或）甲状软骨内板

T4　中等晚期或非常晚期局部疾病

T4a　中等晚期局部疾病

肿瘤侵犯穿过甲状软骨和（或）侵犯喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）

T4b　非常晚期局部疾病

肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构

原发肿瘤（T）（声门下型）

Tx 　原发肿瘤无法评价

T0 　无原发肿瘤证据

Tis 　原位癌

T1 　肿瘤局限在声门下区

T2 　肿瘤侵犯至声带，声带活动正常或活动受限

T3 　肿瘤局限在喉内，伴有声带固定

T4　中等晚期或非常晚期局部疾病

T4a　中等晚期局部疾病

肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨和（或）侵犯喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）

T4b　非常晚期局部疾病

肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构

区域淋巴结（N）

临床N（cN）

Nx　区域淋巴结无法评价

N0　无区域淋巴结转移

N1　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（-）

N2　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2a　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）

N2b　同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2c　双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N3　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）或任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）

N3a　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）

N3b　任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）

注释：可以采用“U”或“L”的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移（U）或以下的转移（L）。同样，临床和病理ENE需要记录ENE（-）或ENE（+）

区域淋巴结（N）

病理N（pN）

Nx　区域淋巴结无法评价

N0　无区域淋巴结转移

N1　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（-）

N2　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（+）；或最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2a　同侧或对侧单个淋巴结转移，最大径≤ 3cm，并且ENE（+）；或最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）

N2b　同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2c　双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N3　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）；或同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，并且ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任意一个ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且ENE（+）

N3a　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）

N3b　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，并且ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且ENE（+）

远处转移（M）

M0　无远处转移

M1　有远处转移

总体分期

2.3.5　下咽癌

原发肿瘤（T）

Tx 　原发肿瘤无法评价

T0 　无原发肿瘤证据

Tis 　原位癌

T1 　肿瘤局限在下咽的某一解剖亚区且最大径≤2cm

T2 　肿瘤侵犯一个以上下咽解剖亚区或邻近解剖区

T3 　肿瘤最大径>4cm或半喉固定或侵犯食管

T4　中等晚期或非常晚期局部疾病

T4a　中等晚期局部疾病

肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺或中央区软组织^*

T4b　非常晚期局部疾病

肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构

^*注释：中央区软组织包括喉前带状肌和皮下脂肪

区域淋巴结（N）

临床N（cN）

Nx　区域淋巴结无法评价

N0　无区域淋巴结转移

N1　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（-）

N2　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2a　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）

N2b　同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2c　双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N3　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）或任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）

N3a　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）

N3b　任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）

注释：可以采用“U”或“L”的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移（U）或以下的转移（L）。同样，临床和病理ENE需要记录ENE（-）或ENE（+）

区域淋巴结（N）

病理N（pN）

Nx　区域淋巴结无法评价

N0　无区域淋巴结转移

N1　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（-）

N2　同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（+）；或最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2a　同侧或对侧单个淋巴结转移，最大径≤ 3cm，并且ENE（+）；或最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（-）

N2b　同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N2c　双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（-）

N3　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）；或同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，并且ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任意一个ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且ENE（+）

N3a　单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（-）

N3b　同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，并且ENE（+）；或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且其中任何一个ENE（+）；或对侧单个淋巴结转移，无论大小，并且ENE（+）

远处转移（M）

M0　无远处转移

M1　有远处转移

总体分期

2.3.6　鼻咽癌

原发肿瘤（T）

Tx 　原发肿瘤无法评价

T0 　无原发肿瘤证据，但具有EBV阳性的颈部淋巴结累及

Tis 　原位癌

T1 　肿瘤局限于鼻咽、或侵犯口咽和（或）鼻腔，无咽旁间隙累及

T2 　肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织累及（翼内肌、翼外肌、椎前肌）

T3 　肿瘤侵犯颅底骨质、颈椎、翼状结构和（或）副鼻窦

T4　肿瘤侵犯颅内，累及脑神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）广泛的软组织区域浸润并超过翼外肌外侧缘

区域淋巴结（N）

临床N（cN）

Nx　区域淋巴结无法评价

N0　无区域淋巴结转移

N1　单侧颈部淋巴结转移，和（或）单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6cm，环状软骨尾侧缘以上水平

N2　双侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm，环状软骨尾侧缘以上水平

N3　单侧或双侧颈部淋巴结转移，最大径>6cm，和（或）侵犯环状软骨尾侧缘以下水平

远处转移（M）

M0　无远处转移

M1　有远处转移

总体分期