八、循环肿瘤标记物和二代测序

1.循环肿瘤细胞（CTC）

肿瘤评估是预测疗效及调整治疗方案的重要依据，现有的肿瘤评估主要包括病理学和影像学两种方式。但病理评估的有创性限制其重复开展，影像学评估敏感性差，且存在一定滞后性。循环肿瘤细胞（circulating tumor cell, CTC）是指从恶性肿瘤原发部位脱落，通过血管或淋巴系统进入血液循环的细胞，它能够一定程度反映实体肿瘤的情况，可以作为补充手段进行病理诊断、疾病监测、分子测序等。不仅可以动态监测，还可以用于判断预后，其应用已经从数目走向了分子分型和细胞测序时代。

AJCC第8版乳腺癌分期系统明确早期乳腺癌患者CTC≥1个/7.5ml提示预后不良。此外，国内团队已验证基线及治疗后的循环肿瘤细胞能够预测晚期乳腺癌患者的预后。同时，CTC能够发挥分子分型的作用，CTC HER-2也在预测抗HER-2靶向治疗疗效中发挥重要作用。而随着单细胞测序技术的进步，可以让研究者利用CTC从基因组或转录组水平探究肿瘤内部机制，了解发病原因及耐药机制，甚至有机会预测耐药的发生。国内团队的相关研究，极大推动了CTC从计数到表型的转变，为CTC在预测疗效、探索耐药中发挥重要作用。

2.循环肿瘤DNA（ctDNA）

ctDNA是由肿瘤细胞和循环肿瘤细胞等凋亡、坏死后释放到血管中的游离的DNA片段组成的。这些DNA片段通常与蛋白质结合形成核小体游离于循环中。ctDNA的降解可能与肝脏和肾脏代谢相关，根据不同DNA片段大小、结构其半衰期差异较大，范围从10分钟至2小时不等。

ctDNA能够反映短时间体内瘤负，实时、动态监测药物疗效，同时在保证较高敏感性和特异性的同时能够提早预测病情变化，在早期诊断、肿瘤负荷监测、药物疗效预测、复发转移风险评估和预后分析等发挥重要作用。但由于ctDNA在血液中约只有千分之几，从大量游离DNA、血细胞中筛选出肿瘤相关DNA仍存在一定难度。与此同时，ctDNA检测技术对实验室和操作人员要求较高，检测设备昂贵，检测标准不一，目前临床应用受限。

3.二代测序（NGS）技术

NGS是基于PCR和基因芯片发展而来的DNA测序技术，通过DNA复制过程中捕捉碱基所携带的特殊标记来确定DNA的序列。在复制过程中，DNA片段必须扩增成由相同的基因簇后进行同步复制，从而增强荧光信号强度并读出DNA序列；随着读长增长，基因簇复制的协同性降低，导致碱基测序质量下降，这严格限制了二代测序的读长（不超过500bp），因此，二代测序具有通量高、读长短的特点。

NGS可以同时对数以万计的DNA分子进行测序。这种高通量测序的能力，革命性地开创了个性化医疗、遗传疾病和临床诊断等多个领域，可以帮助早期诊断、疗效监测、耐药提示以及治疗方案的选择。在未来，结合CTC、ctDNA及NGS甚至三代测序技术，将会为肿瘤患者提供更好的服务。