三、乳腺癌的术后辅助治疗

（一）辅助治疗前评估及检查

【注释】

¹　肿瘤临床分期参考《第8版AJCC癌症分期手册》，对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，包括肿块数目、位置、最大径和区域淋巴结状况及切缘情况。远处病灶评估（M分期）详见“早期乳腺癌确诊检查”相关内容。

²　详见“病理学诊断”及“分子分型”相关内容。

³　国外指南推荐将基因表达测定作为部分激素受体阳性、HER-2阴性患者选择辅助化疗的重要依据，TAILORx研究^［16］显示T1-2N0M0，ER（+）、HER-2（-）进行21基因表达测定时，约70%的患者RS评分11~25分，这部分患者可以免除化疗。MINDACT研究显示^［17］，70基因结果也可筛选部分无需化疗的低危患者。但目前基于中国人群的基因表达测定相关研究仍然较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此需谨慎选择检测人群。

⁴　需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制订治疗方案。

（二）未行新辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗

注：A：蒽环类，包括表柔比星、吡柔比星、多柔比星

T：紫杉类，包括多西他赛、紫杉醇

C：环磷酰胺

Cb：卡铂

H：曲妥珠单抗

P：帕妥珠单抗

【注释】

¹　APHINITY研究^［18］结果显示，与使用含曲妥珠单抗的方案相比，使用含帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的双靶向治疗方案能够降低19%的iDFS事件（HR 0.81；95% CI 0.66~1.00；P=0.045），4年iDFS提高1.7%，其中淋巴结阳性患者获益最显著。因此，对于有高危复发风险，尤其是腋窝淋巴结阳性的患者，推荐使用帕妥珠单抗和曲妥珠单抗双靶向治疗。但专家并不认可适合单靶的患者都需要考虑双靶向治疗，对于腋窝淋巴结阴性的患者，需综合其他危险因素（如肿瘤大小、ER状态等），选择最佳的治疗方案。

²　NSABP B-31/-N9831研究^［19］确立了AC-TH（蒽环联合环磷酰胺序贯紫杉类药物联合曲妥珠单抗）优于常规AC-T化疗。BCIRG 006确立了TCbH方案（多西他赛、卡铂联合曲妥珠单抗）也优于AC-T，可作为辅助治疗方案的另一个选择，该研究经10年长期随访显示TCbH和AC-TH两种方案的远期疗效相似，但TCbH方案心功能不全发生率较低，因此对于心脏安全性要求更高的患者，可以选择TCbH方案。

³　ExteNET研究^［20］探索了另一种抗HER-2双靶向治疗策略，Ⅱ~Ⅲ期HER-2阳性乳腺癌患者，在曲妥珠单抗辅助治

疗结束后2年内开始口服来那替尼1年辅助治疗。相比安慰剂组，来那替尼组的2年iDFS提高2.3%，3/4级腹泻是最常见的不良事件。对于已完成了曲妥珠单抗且存在复发风险的患者，可考虑序贯来那替尼。但对于还未完成

曲妥珠单抗治疗的患者，应首先考虑曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗。⁴腋窝淋巴结阴性的HER-2阳性乳腺癌患者曲妥珠单抗辅助治疗适应证：

（1） T1c及以上患者应该接受曲妥珠单抗辅助治疗。

（2） T1b患者可推荐曲妥珠单抗辅助治疗。

（3） T1a患者可考虑曲妥珠单抗辅助治疗，尤其伴高危因素患者，如激素受体阴性、分级差、Ki-67高等。

目前尚无HER-2阳性的微浸润患者能从靶向辅助治疗中获益的明确证据，因此这部分患者不在辅助治疗人群的讨论范围内。但当病理诊断为微浸润时，应严格遵循病理诊断标准，避免将T1a诊断为微浸润，造成低估，必要时可以再次病理检测。

⁵　以往临床研究入组病例大多为T2以上患者，但HER-2阳性、淋巴结阴性的小肿瘤患者，相对于HER-2阴性的小肿瘤仍有较高的复发风险。因为，研究显示HER-2阳性T1abN0M0患者5年复发转移风险是HER-2阴性患者的5倍以上。既往研究提示，早期乳腺癌患者使用TC+H治疗，2年DFS和2年OS率高达97.8%和99.2%^［21］。

⁶　APT研究^［22］提示HER-2阳性小肿瘤（≤3cm）患者使用wTH方案，其3年无侵袭性疾病生存率可达98.7%。因此，对原发灶≤1cm，淋巴结阴性HER-2阳性的患者，可考虑选择毒性更低的wTH方案。

⁷　建议术后尽量早期使用曲妥珠单抗辅助治疗，对于辅助化疗时没有及时联合曲妥珠单抗的患者，化疗后应尽早开始使用曲妥珠单抗治疗；即使辅助化疗已经结束，但5年内尚未出现复发转移的患者，仍可以考虑使用曲妥珠单抗。目前1年的曲妥珠单抗仍是标准辅助治疗，大量临床研究验证，短疗程曲妥珠单抗（6个月或9周疗法）并不能达到与1年标准疗法同样的疗效，尽管PERSPHONE研究^［23］验证了6个月疗法在某些人群中可以获益，但专家认为，目前尚无法精确定位最佳获益人群，因此不做推荐。

⁸　由于曲妥珠单抗可能增加心脏毒性，不建议与蒽环类化疗药同时使用，但可与辅助放疗、辅助内分泌治疗同时使用。对于激素受体阳性患者，如低危患者无须化疗，或虽需化疗但无法耐受化疗的患者，可以考虑内分泌联合靶向治疗。

HER-2阳性辅助治疗常用方案

（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗^1~3

注A：蒽环类¹³，包括表柔比星、吡柔比星、多柔比星； E：表柔比星

T：紫杉类，包括紫杉醇、多西他赛

F：5-FU

C：环磷酰胺

【注释】

¹　考虑辅助化疗的因素（具备以下之一者）

（1）腋窝淋巴结阳性。

（2）三阴性乳腺癌。

（3） HER-2阳性乳腺癌（T1b以上）。

（4）肿瘤>2cm。

（5）组织学分级为3级。

需要注意的是，以上指标并非辅助化疗的绝对适应证，辅助化疗的决定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿以及化疗可能获益与由此带来的不良反应等决定。

²　辅助化疗的相对禁忌证

（1）妊娠期患者，应慎重选择化疗。

（2）年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。

³　辅助化疗原则

（1）早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，所以要强调标准、规范的化疗，包括标准的药物、剂量、治疗周期和治疗疗程。

（2）化疗药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂，考虑到毒性反应、个体差异及合并症等因素，可根据患者危险度、耐受程度、个人意愿并结合临床研究的背景选择化疗方案，并制订预防呕吐、骨髓抑制的管理方案（详见“七、乳腺癌的治疗管理”）。

（3）化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。

（4）若无特殊情况，一般不建议减少的标准化疗计划周期数。

（5）辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗周期结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。

⁴　对部分三阴性乳腺癌患者，如存在已知的BRCA突变，如在蒽环和紫杉基础上需考虑铂类（顺铂、卡铂）药物用于辅助治疗，大多数专家认为这类患者应该在新辅助治疗中提前考虑铂类。

⁵　CALGB 9344研究^［24］比较了AC-紫杉醇三周方案与AC辅助化疗的疗效，试验共入组了3 121例淋巴结阳性的患者，结果显示，在激素受体阴性的亚组人群中，序贯紫杉醇组取得更好的DFS。因此，目前推荐对于复发风险相对较高的患者行AC-T的化疗方案。

⁶　关于AC-T方案中紫杉类药物的选择，E1199研究^［25］显示多西他赛三周方案或紫杉醇每周方案比紫杉醇三周方案疗效更好，所以不再推荐蒽环类后序贯应用紫杉醇三周方案。

⁷　根据CALGB 9741研究^［26］及EBCTCG meta分析结果，剂量密集型AC-T可用于部分可耐受的高危乳腺癌患者。

⁸　BCIRG005研究^［27］显示AC-T与TAC辅助化疗疗效在DFS和OS上无明显差异，但序贯组血液学毒性显著低于联合组。因此，考虑到患者耐受性，对于高危患者优先推荐AC-T的辅助化疗。

⁹　对于Luminal型患者，其化疗方案的制订取决于疾病对化疗的反应性与疾病复发风险。大部分专家认为Luminal A型乳腺癌“对化疗反应较差”，若存在需要化疗的指标（如淋巴结1~3阳性），则可推荐AC或TC方案；但对于淋巴结≥4个的高危患者，可推荐AC-T的方案。

¹⁰　Ki-67表达水平是选择化疗的重要因素之一。对于其他危险因素较低的患者（HR阳性，T1N0），若Ki-67>30%，推荐进行辅助化疗；若Ki-67<15%，由于获益不明确，目前并不推荐辅助化疗；若Ki-67为15%~30%，可考虑多基因检测，综合考虑患者的意愿、对化疗的耐受程度及化疗可能带来的获益及风险，充分与患者沟通后决定是否需要进行辅助化疗。（关于基因表达测定可见“辅助治疗前评估”章节）

¹¹　NSABP B-15^［28］比较AC方案、CMF方案及AC+CMF方案的疗效，共入组了2 338例术后腋窝淋巴结阳性的早期乳腺癌患者，结果显示，4个周期的AC等效于CMF方案，且应用更加简单、疗程更短，两者副作用也无很大差别。因此，AC方案可作为部分中、低危且需要接受辅助化疗的患者的基本方案。

¹²　US 9735研究^［29］比较了TC与AC用于乳腺癌辅助化疗的疗效，该试验入组了较多的中、低危患者（共入组1 016例患者，其中909例患者腋窝淋巴结转移≤3个，719例患者激素受体表达阳性），结果显示，TC方案带来了无病生存期及总生存的提高。因此目前对于部分中、低危且需要接受辅助化疗的患者，尤其是存在蒽环类心脏毒性隐患时，也可优先推荐选择TC方案的辅助化疗。

¹³　吡柔比星的国际循证医学数据有限，但考虑到药物可及性，结合我国临床实践，蒽环类药物也可以考虑选择吡柔比星，常用推荐剂量为50mg/m²。

HER-2阴性辅助化疗常用方案

注：化疗过程中需要注意避免骨髓功能抑制，合理地预防性使用CSF（详见“七、乳腺癌的治疗管理”）

（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗

1.辅助内分泌治疗对激素受体（ER/PR）阳性的乳腺癌患者至关重要，激素受体阳性的判断标准详见“分子分型”相关内容。

2.对ER弱阳性患者（阳性率1%~9%），其生物学行为与ER阴性相似，因此不建议放弃辅助化疗，在完成辅助化疗后，可酌情考虑进行辅助内分泌治疗。但对于绝经前患者，如ER阳性率为1%~9%，不建议采用卵巢功能抑制联合口服内分泌药物的方案。

3.辅助内分泌治疗不建议与辅助化疗同时使用。

4.由于卵巢功能的判断对辅助内分泌治疗方案的选择非常重要，无论患者是否化疗，均应于全身治疗前了解患者的月经状况，判定患者的卵巢功能状态，制订患者的全程辅助治疗方案。

绝经的定义：绝经可分为自然绝经和人工绝经，一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态：

（1）双侧卵巢切除术后。

（2）年龄≥60岁。

（3）年龄<60岁，自然停经≥12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。

（4）年龄<60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平连续两次在绝经后范围内。

绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗策略

1.初始治疗

2.延长治疗

【注释】

¹　ATAC研究^［30］随访10年结果显示，5年AI治疗较5年TAM治疗可明显改善患者的无病生存，降低复发风险，确立了AI作为绝经后早期乳腺癌患者辅助治疗标准方案的地位。BIG1-98研究^［31］的结果除验证了上述结果之外，还显示辅助治疗5年内TAM与AI的换药方案较5年AI治疗在疗效上并无明显差异。因而建议初始辅助内分泌治疗时为绝经后的患者使用AI 5年治疗。确实存在AI使用禁忌的患者，初始辅助内分泌治疗可考虑选择TAM。

²　MA17研究^［32］、DATA研究^［33］、ABCSG 6a研究^［34］纳入了在初始辅助内分泌为TAM的患者，在使用TAM 2~5年后换用AI类药物，辅助内分泌治疗总时间至少为5年。研究结果证实了对于初始辅助治疗选择为TAM的患者（初始治疗时为绝经前，治疗过程中确认为绝经后状态的患者；或绝经后初始选择了TAM的患者），在治疗期换用AI治疗2~5年的可行性和有效性。

³　结合BIG1-98研究结果，换药方案更适宜于那些无法耐受原方案的患者。在使用AI或TAM的治疗过程中，需指导患者正确应对药物不良反应，如不能耐受者，可考虑AI与TAM换药。如初始治疗使用AI患者不能耐受其不良反应，可换用TAM。

⁴　绝经后低危患者初始辅助内分泌治疗使用AI已满5年可以停药。“低危”定义为同时满足以下情况的患者：术后pT≤2cm；G1；淋巴结阴性；无瘤周脉管肿瘤侵犯；ER和/或PR阳性；HER-2阴性。

⁵　初始辅助AI治疗已满5年且耐受性良好的患者，符合以下条件之一可考虑延长内分泌治疗：（1）淋巴结阳性

（2） G3

（3）其他需要行辅助化疗的危险因素，如Ki67>30%

⁶　MA17R研究^［35］结果显示，对于使用了3~5年TAM后使用5年AI后的患者，如继续5年AI，即AI治疗时间达10年，较安慰剂组进一步降低了复发风险；NSABP-B42研究中，对于使用了5年AI后的患者或者2.5年TAM换用2.5年AI的患者，继续5年AI治疗，较安慰剂组降低了乳腺癌复发风险；为选择AI延长治疗提供了证据。但IDEAL研究、ABCSG-16研究对比了完成5年辅助内分泌治疗的患者（含辅助AI治疗5年）继续5年AI对比2~2.5年AI，未见显著DFS获益。因此对于耐受性良好，需要选择延长AI治疗的年限尚存争议。

⁷　绝经后患者，5年AI后继续5年TAM或AI，目前无随机对照研究结果，但基于既往研究中TAM治疗5年后换用AI继续治疗5年可以获益的证据，对需要延长治疗但无法继续耐受AI治疗的患者也可以考虑换5年TAM治疗。

绝经前患者辅助内分泌治疗策略

初始治疗

延长治疗⁸

【注释】

¹　既往的NATO研究及Stockholm研究证实了对于手术后激素受体阳性患者，辅助治疗使用TAM 5年较无内分泌治疗药物或TAM治疗2年改善无瘤生存率和总生存率，具有统计学显著差异。SOFT研究^［36］中，在术后标准辅助治疗基础上，使用OFS联合TAM对比TAM 5年治疗，其8年随访结果显示，OFS联合方案能够显著改善绝经前患者的DFS，OFS+AI方案的DFS绝对获益提高了7%，相比单药TAM，OFS+AI的8年DRFI获益提高了2.8%。研究中预设的术后无辅助化疗亚组患者多为淋巴结阴性、G1、T<2cm，亚组分析结果显示从OFS联合内分泌治疗中获益有限，因而建议对于此类患者术后辅助内分泌治疗基本选择策略为TAM 5年。

²　卵巢功能抑制的方法包括药物性卵巢功能抑制（GnRHa类药物：戈舍瑞林、亮丙瑞林等）、手术等。也有卵巢放疗去势方式，但不常规推荐。警惕有存在药物性卵巢功能抑制不完全的可能性，但不建议在使用GnRHa期间常规监测激素水平^［37］。

³　SOFT研究中预设的化疗亚组及2007年关于OFS的meta分析中化疗联合OFS获益患者的临床特征分析显示，OFS联合治疗获益患者更多为淋巴结阳性、组织学分级2~3级和肿瘤直径大于2cm的患者。

⁴　TEXT & SOFT联合分析^［38］对比了术后辅助内分泌治疗均使用OFS的基础上联合TAM 5年和AI 5年治疗的疗效。对于接受化疗患者，远处复发率降低了2.6%（TEXT研究）和3.4%（SOFT研究）。证实了OFS联合AI治疗5年的获益。进一步的综合定量分析方法^［39］指出，OFS联合AI的绝对获益相关的因素为：年龄<35岁，≥4个淋巴结阳性，组织学3级。提示具有上述因素的患者更能够获益于OFS联合AI治疗。

⁵　应注意，目前OFS联合口服内分泌药物的治疗方案，对于乳腺癌生存获益的影响尚未知晓，需进一步长期随访。

⁶　在使用OFS联合TAM或AI过程中，应充分评估可能发生的不良反应及耐受性；应权衡二者不良反应进行选择。

⁷　对于初始治疗时为绝经前，但2~3年内面临可能绝经的患者，目前无针对这一患者人群的研究。专家组认为可如下选择：

（1）具有淋巴结4个及以上阳性或组织学3级的患者，可建议行卵巢切除后使用AI。

（2）对于G2、1~3个淋巴结转移的患者，初始辅助治疗可以先选择TAM，待绝经后再使用5年AI继续治疗。

⁸　初始治疗已满5年且耐受性良好的患者，符合以下条件之一可考虑延长内分泌治疗：

（1）淋巴结阳性

（2）G3

（3）诊断时年龄小于35岁（4）Ki-67高（5）pT2及以上

⁹　NSABP B-14研究中对于雌激素受体阳性、淋巴结阴性的乳腺癌患者，术后接受5年TAM治疗组（570例）较10年TAM治疗组（583例）并未显示出在生存方面优势。而其后ATLAS^［40］、aTTom两项大型随机对照研究，共同证实了10年TAM治疗较5年TAM治疗可降低乳腺癌复发率。如初始治疗已经选择了TAM治疗，且完成5年TAM治疗后仍未绝经的患者，需要延长治疗的患者，推荐延长TAM治疗至满10年。

¹⁰　卵巢功能抑制联合口服内分泌药物5年治疗后的患者也存在远期复发的风险，虽然目前缺乏此类患者延长内分泌治疗方案的研究结果，且无随机对照研究比较OFS联合内分泌药物5年治疗后延长内分泌治疗的方案与TAM治疗10年的方案的疗效。但基于延长内分泌治疗获益的证据，对于可耐受患者可以建议延长内分泌治疗。

（五）乳腺癌术后辅助放疗

保乳术后¹

乳房切除术后^1，8

【注释】

¹　此放疗适应证同样适用于新辅助化疗后患者。由于新辅助化疗后的辅助放疗决策尚无Ⅲ期随机对照临床试验结果可以参考，目前的推荐为结合患者新辅助治疗前的临床分期和新辅助化疗后的病理分期，按照病程中的最高分期，进行放疗决策。

²　术后全乳放疗可以降低导管原位癌患者约50%的包括导管原位癌和浸润性癌在内的复发风险。综合患者年龄、组织学分级和切缘距离等各项预后因素，综合评估复发风险相对低危的导管原位癌，或者存在放疗相对禁忌证的患者，在充分评估放疗的风险和获益并结合患者意愿的前提下考虑减免术后放疗。但是目前前瞻性临床研究提示“低危”导管原位癌患者仍可从放疗中获益^［41］。

³　对于照射靶区仅需要包括患侧全乳的患者，术后辅助放疗推荐方案包括：常规分割方案50Gy/25次，瘤床加量10~16Gy/5~8次；大分割方案40~42.5Gy/15~16次。鉴于两个方案在疗效上相等，而大分割方案可以节约医疗资源和患者就医成本，推荐大分割方案作为首选方案。该剂量分割方案推荐也适用于乳房高位切线野的全乳放疗。

⁴　临床研究的长期随访证实，对于符合上述条件的老年患者，虽然术后放疗较单纯内分泌治疗仍然有局部控制率的优势（10年无复发生存率分别为98%和90%），但是否接受术后放疗并未影响总生存和无病生存。所以在符合上述条件的患者中，可以在充分评估放疗的风险和获益并结合患者意愿的前提下考虑减免术后放疗。

⁵　部分乳腺短程照射：建议参照美国放射肿瘤学会（American Society of Therapeutic Radiation Oncology，ASTRO）推荐选择合适的患者^［42］，也可以参照RAPID和NSABP B-39研究的入组标准^{［43，44］}。推荐采用IMRT或者组织间插植技术实施部分乳腺短程照射。

⁶　乳房高位切线野：指将乳房切线野上界向上延伸，以包括更多的低位腋窝淋巴结，一般定义为距离肱骨头下缘≤ 2cm^［45］。

⁷　区域淋巴结放疗：在接受完整腋窝淋巴结清扫术（基本定义为Ⅰ、Ⅱ站腋窝淋巴结清扫，且检出淋巴结数目≥10）的患者，区域淋巴结清扫范围为患侧锁骨上/下区和内乳淋巴结（第一至第三肋间）。

（1）内乳淋巴引流区预防性照射：目前大部分已发表的术后辅助放疗的临床研究和荟萃分析均支持将内乳淋巴结引流区包括在区域淋巴结照射靶区范围内^［46］。2015年发表的MA20和EORTC 22922-10925研究均将内乳淋巴引流区包括在术后区域淋巴结放疗靶区范围内^{［47，48］}。由于内乳淋巴引流区的解剖位置特殊，需优化放疗技术，并采用剂量-体积直方图（dose-volume histograms，DVHs）对关键器官和靶区进行评估，尽可能降低心肺等关键器官的体积剂量。根据EBCTCG荟萃分析结果，需确保左侧患者全心平均剂量不超过8Gy^［49］。本指南推荐在下列患者给予内乳淋巴引流区预防性照射可能获益更大，包括：

1）≥4枚腋窝淋巴结转移。

2）原发肿块位于中央或内侧象限，且存在腋窝淋巴结转移。

3）年龄≤35岁，且存在腋窝淋巴结转移。

4）治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能较大或者经病理证实为内乳淋巴结转移。

（2）腋窝淋巴结区预防性照射：已经行完整清扫的腋窝淋巴结范围，术后无须再行预防性照射。前哨淋巴结阳性但没有接受完整腋窝清扫的患者，原则上，符合Z0011研究入组条件的患者，建议采用乳房高位切线野照射，也可参考权威的前哨淋巴结预测列线图，如http：//www3.mdanderson.org/app/medcalc/bc_nomogram2/index.cfm？pagename=nsln，列线图参数综合了患者年龄、T分期、前哨淋巴结活检数目和前哨淋巴结阳性数目、分子分型、组织学分级和脉管侵犯等预后因素。如果预测非前哨淋巴结转移概率超过25%~30%，建议将完整的腋窝淋巴结包括在区域淋巴结照射范围内。

（3）腋窝淋巴结阴性的“高危”患者：在EORTC 22922-10925和MA20研究中，都包含有不同比例的淋巴结阴性的“高危”患者，这些高危因素包括：原发肿块位于中央或内侧象限，组织学Ⅲ级，激素受体阴性，广泛脉管癌栓和年轻等因素。但因为研究并没有针对这类淋巴结阴性的“高危”人群给予额外的结论，所以目前临床实践可以参考这些危险因素来帮助决策是否需要补充区域淋巴结照射。

（4）腋窝放疗：AMAROS研究经过长期随访证实，在前哨淋巴结阳性且未做腋窝淋巴结清扫的患者中，腋窝放疗可以获得和腋窝淋巴结清扫相似的腋窝控制率，而且腋窝放疗的上肢淋巴水肿发生率显著低于腋窝淋巴结清扫。因此，在腋窝淋巴结清扫结果不影响治疗策略的情况下，在前哨淋巴结阳性的患者中可以考虑以腋窝放疗替代腋窝淋巴结清扫。

（5）Ⅱ期患者的区域淋巴结放疗：目前尚无单纯针对Ⅱ期患者的区域淋巴结放疗获益的Ⅲ期随机对照临床试验结果可以参考，但是大部分已发表的术后辅助放疗的临床研究和荟萃分析均支持N1患者可以从区域淋巴结放疗中显著获益。

⁸　乳房重建术后患者的术后放疗指征需遵循同期别的乳房切除术后患者。自体组织重建患者的放疗后并发症发生率低于含假体重建的患者。对于采用扩张器—永久性假体二步法重建的患者，扩张器替换成永久性假体在术后放疗之前或之后的时序没有绝对定论，取决于多学科团队对技术的熟悉程度和经验。

⁹　在联合区域淋巴结放疗的患者中，患侧全乳/胸壁和区域淋巴结的术后辅助放疗剂量目前仍推荐50Gy/25次，保乳术后患者应该对瘤床加量10~16Gy/5~8次。国内已有单中心前瞻性Ⅲ期临床研究证实在乳房切除术后患者，包括锁骨上淋巴结和胸壁的术后放疗大分割方案可以获得与常规分割方案相似的疗效^［50］。推荐在临床实践中，包含区域淋巴结的非常规分割方案在临床研究的框架下进行。在测算生物等效剂量时，应同时考虑肿瘤控制和更复杂的正常组织耐受性。

¹⁰　需要接受术后辅助化疗的患者，术后放疗建议在完成化疗后开始。APBI患者由于放疗疗程非常短，如果同时有辅助化疗适应证，也可以将辅助化疗放到放疗结束后开始。内分泌治疗可以与放疗同时进行。抗HER-2靶向治疗患者，只要开始放疗前心功能正常则曲妥珠单抗单药可以与放疗同时使用；左侧患者需要运用精准放射治疗技术，尽可能降低心脏照射体积剂量。曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶治疗与放疗的联合，可遵循曲妥珠单抗辅助治疗的原则，考虑到心脏事件随访时间尚不如曲妥珠单抗单药联合放疗充分，临床实践中还需要更多关注这部分患者的心脏安全性。