6　随访

Ⅰ~ⅢA期NSCLC局部治疗后随访，常规不进行头颅CT或MRI、骨扫描或全身PET-CT检查，仅当患者出现相应部位症状时才进行；ⅢB~Ⅳ期NSCLC不建议患者采用PET-CT检查作为常规复查手段。

【注释】

接受完全性切除术后的早期肺癌患者，术后随访的目的在于更早发现肿瘤复发或第二原发肺癌，并及时干预处理，以期提高患者的总生存期，改善生活质量。目前国际肺癌相关指南如NCCN指南（Version 2.2019）^［1］、ESMO早期NSCLC管理共识（2nd）^［2］和ACCP指南（3rd）^［3］均推荐根治性术后NSCLC患者接受随访监测。推荐的随访模式为，术后头2年，每6个月随访一次，除常规病史、体格检查外，应进行胸部CT复查；术后3~5年，每12个月随访一次，进行低剂量胸部CT平扫；手术5年后，鼓励患者坚持每年随访一次，继续胸部CT平扫；随访的总年限，目前尚无定论。

对于完全性切除术后的Ⅰ~Ⅱ期NSCLC，20%~40%的患者会发生局部或远处复发^［4，5］。术后前4年患者的复发风险较高，每年每人的复发风险为6%~7%，此后每年患者的复发风险会降低至2%左右^［5］。通过回顾性分析1 506例完全性切除的NSCLC患者，并进一步细分患者的复发模式，发现远处复发的第一个高峰集中在术后9个月，此外，术后2年和4年亦分别呈现小高峰；局部复发的高峰在术后1年和术后2年^［6］。与此不同，患者再发第二原发肺癌的风险相对稳定，每人每年的再发风险为1%~3%^［6，7］。

目前，临床常用的影像学复查手段主要是胸部X线和CT。回顾性研究提示，CT对比胸部X线，能更早期发现复发灶，虽然不能提高患者的总生存期^［8］。现今，各大指南均推荐术后患者进行胸部CT复查，但截至目前，并没有前瞻性RCT证实术后规律CT随访可以提高患者的总生存期。一些回顾性研究的结果也有出入。2015年欧洲呼吸学年会上，来自丹麦肺癌记录系统的一个回顾性分析提示，引入CT随访相比未引入CT随访，可以提高术后4年的生存率，复发性肺癌的可治愈率增加3倍；而对SEER数据库（1995—2010年）术后患者的回顾性分析显示，CT复查并不能降低患者的死亡风险（HR，1.04；95%CI，0.96~1.14）^［9］。因此，亟需前瞻性的研究来进一步证实术后CT复查的价值。值得期待的是，目前法国正在进行一项前瞻性临床研究（IFCT—0302），入组完全性切除术后的Ⅰ~Ⅲ期NSCLC，对比两种不同随访手段（胸部X线vs.胸部CT和纤维支气管镜）对患者总生存期的影响^［10］。此外，亦有一些研究探讨了PET-CT用于术后随访的价值。Toba等在2005—2010年对101位根治术后NSCLC患者采用PET-CT进行随访。研究表明，PET-CT在无症状的复发病灶诊断上具有较高的敏感度和特异性，但是该研究没有设置对照组^［11］。Takenaka等对传统影像学检查（包括全身CT平扫，颅脑MRI等）与PET-CT进行了对比，结果显示两者在敏感性（0.73 vs. 0.82）及准确性（0.89 vs. 0.88）上均无显著差异^［12］。目前尚无证据表明PET-CT在术后随访上优于胸部CT，因此临床常规不推荐术后无症状患者采用PET-CT复查。

鉴于目前尚无证据支持肿瘤标志物监测对于预测复发的意义，因此临床实践中，不推荐常规检测^［3］。近年来，一些研究开始探讨术后循环肿瘤细胞（CTC）和循环肿瘤DNA（ctDNA）检测在预测复发的价值，但仍仅限于临床研究阶段。

对于局部晚期肺癌，在完成放化疗为主的多学科综合治疗后最佳随访策略的选择，目前尚无前瞻性临床试验可以提供依据。NCCN指南（Version 2.2019）推荐在治疗结束后前3年应每3~6个月进行一次胸腹部CT复查（包括肾上腺），之后2年每6个月一次，5年之后复查密度可改为每年一次^［1］。PET-CT检查虽然在Ⅲ期患者最初的诊断分期中扮演着重要角色，但在患者复查过程中不常规推荐^［13］，仅当CT检查发现异常时，可考虑行PET-CT来鉴别诊断，但最终仍需以细胞学或组织学检查作为判断复发的金标准。既往研究报道，完全性切除术后并接受辅助化疗和放疗的ⅢA期患者，脑转移是最常见的进展模式^［14］。王思愚等通过回顾性分析单中心223例手术切除后的局部晚期NSCLC患者，纳入淋巴结转移数量、肿瘤组织学类型、TNM分期、辅助化疗等因素建立了预测发生脑转移风险的数学模型，并基于此模型来筛选脑转移高风险患者^［15］。对于部分脑转移风险高的患者，是否应该在随访过程中进行头颅MRI检查，以便早期发现单个脑转移灶，从而给予高剂量照射，目前亦无证据支持其可以带来患者生存的获益，暂不推荐。

对于Ⅰ~ⅢA期NSCLC患者，确诊肺癌后继续吸烟，会显著增加患者的死亡和复发风险，还能增加第二原发肺癌的风险^［16］，因此，在随访过程中，应对患者吸烟状况进行评估，鼓励患者戒烟。对于晚期肺癌患者，近年来，随着维持治疗和靶向治疗的应用，患者在治疗过程中，如化疗2~3个周期或靶向治疗2~3个月，会定期进行影像学复查，以评估药物疗效。而对一线4~6个周期化疗结束后不接受维持治疗的患者，ESMO晚期NSCLC临床实践指南推荐在一线化疗结束后6周随访一次，影像学复查每6~12周一次^［17］，目前对这部分患者随访模式的确立仍然缺乏高级别证据。考虑到晚期肺癌侵袭性强、易复发，规律的随访可以早期发现肿瘤进展，在患者PS较好的状况下接受二线治疗，本指南根据2019年原发性肺癌编写专家集体投票，建议6~8周进行随访以及影像学复查。