常规处置

所有临床诊断或疑似重症疟疾患者都应采取以下措施：

●做一个快速的临床评估，特别关注患者的一般情况、意识程度、血压、呼吸的频率和深度、面色是否苍白，评估颈部僵硬度，检查有无皮疹以排除其他诊断。

●将患者收入急症病房或是邻近护士站的普通病房以便密切监测。如果出现相应指征，则送入重症监护室。

●快速检查初始血糖水平，如果存在低血糖应立即纠正，并密切关注低血糖。

●可能的话，进行眼底检查。如果出现视网膜灰白、血管改变或出血将有助于诊断。眼底检查很少发现视乳头水肿，视乳头水肿是腰穿的禁忌证（图3）。

图3　脑型疟患儿的视网膜病变

注意中央凹周围的特征性斑片状视网膜增厚（视神经盘右侧约3个视乳头直径），以及一些以白色为中心的出血

●用苯二氮类药物（静脉注射地西泮、咪达唑仑或劳拉西泮）治疗癫痫。如果首次用药后癫痫发作持续时间超过10分钟，应给予第二剂苯二氮类药物（地西泮、咪达唑仑或劳拉西泮）^①。针对已使用两剂药物但癫痫仍持续发作（癫痫持续状态）的病例，可选择静脉注射苯妥英钠18mg/kg，或者肌肉或静脉注射苯巴比妥15mg/kg。由于大剂量苯巴比妥（20mg/kg）会增加死亡风险^②，必要时辅助通气，应密切监测呼吸。

① 24小时内苯二氮类药物的总剂量不应超过1mg/kg.

② Crawley J et al.（2000）.Effect of phenobarbital on seizure frequency and mortality in childhood cerebral malaria：a randomized controlled intervention study.Lancet，355：701-706.

●如果病原学确诊无法开展，则制作血涂片并针对重症疟疾的临床表现开始治疗。

●静脉给予青蒿琥酯。如无青蒿琥酯，应肌内注射蒿甲醚或静脉滴注奎宁。如无法静脉给药，可以于大腿前部肌内注射青蒿琥酯或奎宁。如果不能注射青蒿琥酯或奎宁，则用青蒿素及其衍生物的栓剂作为转诊前治疗。

●即使重症患者能够较早地口服药物，也应注射抗疟治疗至少24小时，随即给予患者全疗程，有效的青蒿素为基础的复方口服治疗（ACT）。

●以mg/kg计算青蒿琥酯、蒿甲醚或奎宁的用量。所有患者都要称体重；如果不能称重，应估计患者的体重。

●提供良好的护理服务，对于昏迷患者尤其重要（见第13页）。

●注意重症疟疾患者的体液平衡，以避免水中毒或脱水。患者个体需求差异很大，这取决于入院前的体液丢失量。不能口服液体的重症疟疾患者应使用5%葡萄糖和/或0.9%生理盐水治疗［儿童3～4ml/（kg·h），成人1～2ml/（kg·h）］，直到能够口服液体。重症疟疾患者复苏中禁止液体快速推注。脱水治疗应谨慎，最好根据尿排出量进行（目标为每小时尿量＞1ml/kg），若患者出现肾功能衰竭或肺水肿，此时液体管理应适合患者的情况并不断进行评估。

●一定要寻找其他需治疗的昏迷因素。通过腰穿排除脑膜炎，如果有禁忌证或无法腰穿，患者应接受假定性抗生素治疗（见第14页）。

●寻找并治疗其他并发症或相关感染。

●记录尿量，观察有无棕色或黑色尿液（血红蛋白尿）或少尿，这些指征表明出现急性肾损伤。

●通过定期观察临床指征和血涂片情况，监测临床和病原学的治疗效果。

●定期监测核心体温（最好是直肠）、呼吸频率和深度、脉搏、血压和意识水平。这些观察结果有助于确定并发症，如低血糖、代谢性酸中毒（指征性深呼吸的出现或发展）、肺水肿和低血压性休克。对于儿童，如果毛细血管再充盈时间大于2秒，通常伴有灌注受损的其他症状，属于密切监测的高危人群。

●服用对乙酰氨基酚作为退热药来降低高热（＞39℃）。温水擦拭和通风都能使患者感到舒适。

●定期对红细胞体积分数（血细胞压积）或血红蛋白浓度、葡萄糖、尿素氮或肌酐和电解质进行实验室评估。

●避免使用增加消化道出血风险的药物（阿司匹林、皮质类固醇）。

●如果出现并发症，相应的监测（如测量动脉血pH、血气）有助于临床治疗，这取决于当地的设备条件、经验和技术。