第三节　结核病防治策略与措施

一、结核病防治策略

（一）全球结核病防治策略

1.现代结核病控制策略（DOTS策略）

20世纪80年代中期至90年代初，由于许多工业化国家削弱了结核病防治体系和防治经费减少导致结核病疫情不断攀升，1990年的全球疾病负担研究发现，结核病是患病和致死均排在前10位的疾病之一，因此，结核病也重新受到国际社会的广泛关注。1994年，世界卫生组织启动了以直接面试下短程药物治疗为基础的新的结核病控制策略，即现代结核病控制策略（DOTS策略），该策略的要点如下：

（1）政府对国家结核病防治规划的政治承诺：

各级政府将结核病列为重点控制的疾病之一，发布结核病防治规划，建立健全结核病防治网络体系，落实结核病防治规划所需人力、物力和财力。

（2）以痰涂片显微镜检查作为传染性肺结核患者发现的主要手段：

控制和消灭传染源是控制结核病最有效的办法，将痰涂片镜检作为发现主要传染源的手段，保证痰涂片镜检的质量。

（3）为结核病患者提供直接面试下标准短程化疗：

治愈传染性肺结核患者是最好的预防措施，对确诊的传染性肺结核患者应实施医务人员直接面视下督导治疗，使用标准的短程化疗方案。

（4）不间断地供应有质量保证的抗结核药物：

对抗结核药品应进行有效的管理，包括采购、供应和使用的全过程，保证抗结核病药品的高质量和不间断供应。

（5）建立和维持结核病控制规划的监测系统：

建立结核病登记报告系统，确保患者发现、治疗管理和治疗转归等相关数据的及时、准确报告和分析。

2.遏制结核病防治策略

DOTS策略抓住传染源治疗管理这个关键环节，集中人力、物力和财力确保结核病患者坚持合理规律地完成全疗程的化学疗法，国内外的经验证实DOTS策略的实施对改善和控制结核病疫情起到了关键作用。然而，许多国家在结核防治工作中仍面临困难而限制了进一步的扩展，主要包括：艾滋病病毒感染，由于缺乏规范治疗而产生耐多药结核，卫生系统在政策、人力资源、筹资、管理、提供服务和信息管理等方面薄弱，卫生服务提供者（特别是私营部门提供者）的全方位参与不足，以及新诊断方法、药物和疫苗的研究投资不足等，针对以上制约因素，2006年现代结核病策略升级为遏制结核病策略（2006—2015年），该策略的要点如下：

（1）继续扩展DOTS策略和强化DOTS质量：

①加强政府承诺，保证充足和持续的资金投入；②采用有质量保证的细菌学方法；③开展督导下的标准化治疗，并保证治疗的依从性；④保证有效的药物供应和管理；⑤对实施过程和效果进行监测和评价。

（2）强化TB/HIV、MDR-TB和其他脆弱人群结核病防治：

①扩展TB/HIV联合行动；②扩展耐多药结核病预防和管理；③解决结核病密切接触者、贫困和脆弱人群结核病防治的需求。

（3）以初级卫生保健为基础，为卫生系统加强做出贡献：

①帮助改善卫生政策、人力资源发展、经费、后勤供应、服务提供和信息系统；②加强卫生服务机构、人员集聚场所和家庭住宅感染控制；③加强实验室网络建设；④将结核病关怀与呼吸系统保健相结合；⑤吸纳其他领域的成功经验和方法，促进社会卫生活动开展。

（4）吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制：

①通过公立-私立医疗机构合作模式，动员公立、私立机构和志愿者参与结核病控制工作；②促进应用国际结核病关怀标准。

（5）动员患者和社区的力量：

①倡导、交流和社会动员；促进社区参与结核病关怀、预防和健康促进；②促进使用患者关怀宪章。

（6）促进和开展科学研究：

①开展为结核病防治规划服务的应用性研究；②倡导和参与研发新型诊断方法、药物和疫苗。

3.终止结核病策略

2014年5月世界卫生大会通过了“2015年后结核病预防、治疗和控制全球战略和目标”，至2035年将终止全球结核病的流行，使结核病死亡率比2015年降低95%，发病率降低90%（每10万人口中结核病例少于10例），并消除因结核病导致家庭灾难性支出，为实现这一雄伟目标，2016年开始终止结核病策略（2016—2035年）替代了遏制结核病策略，该策略包括四大原则及三大支柱，主要要点如下：

（1）四大原则：

①政府负责管理和问责，同时进行监测和评价；②与民间社会组织和社区建立强大的联盟；③保护和促进人权、伦理和公平；④全球协力，在国家层面调整应用战略和目标。

（2）三大支柱：

①以患者为中心的综合治疗和预防。早期诊断结核病包括开展药物敏感试验，系统筛查接触者和高危人群；对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗，同时提供患者支持；开展结核病/艾滋病毒联合活动，并管理并发症；为高危人群提供预防性治疗；以及接种抗结核病疫苗。②强有力的政策和支持性系统。具有充分资源用于结核病治疗和预防的政治承诺；社区、民间社会组织以及公立和私立卫生保健提供者的参与；实现全民健康覆盖；社会保护、缓解贫穷以及针对结核病其他决定因素的行动。③强化研究和创新。利用新的工具、干预措施和战略；开展研究以优化实施和影响，并促进创新。

（二）我国结核病防治策略

结核病是我国重大传染病，始终是重点控制的疾病之一。进入21世纪以来，我国全面推行以控制传染源为核心的现代结核病控制策略，到2005年实现了以县为单位DOTS策略覆盖率100%。随着全球结核病防治策略的发展，并结合我国实际情况，我国结核病防治策略主要强调以下几个方面：

1.加强政府承诺

（1）加强政府领导：

各级政府要制定当地结核病防治规划。在防治工作中，坚持政府领导、多部门合作、全社会参与，共同做好结核病防治工作的原则。

（2）保障经费：

坚持以政府投入为主和多渠道筹资的原则，将结核病防治经费列入国民经济发展总体规划，保证结核病防治工作经费。

（3）健全结核病防治服务体系：

健全各级疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的服务体系。耐药肺结核患者在地市级定点医疗机构接受诊治，普通肺结核患者在县区级定点医疗机构接受诊治，并建立患者在地市与县区间上下转诊、县区与基层间双向转诊的工作机制。同时要制定各级结核病防治人力资源发展计划，按照人力资源发展计划配备人员，加强人员培训、提高其专业素质。

2.提高发现和治疗肺结核患者工作质量

（1）加强实验室能力建设：加强各级结核病实验室建设，提高对实验室质量控制、技术指导和研究能力。加强结核病实验室生物安全管理和感染控制，改善各级结核病实验室工作条件。所有地市级定点医疗机构具备开展药敏试验、菌种鉴定和结核病分子生物学诊断的能力。所有县级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养检测能力，逐步推广结核病分子生物学诊断的能力。

（2）积极发现肺结核患者：采取因症就诊、因症推荐、转诊和追踪等有效方法，积极发现肺结核患者。加强对有咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血等肺结核可疑症状者的排查。对病原学检查阳性肺结核患者的密切接触者、艾滋病病毒感染者和患者、65岁以上老年人、糖尿病患者等结核病重点人群开展主动筛查工作。将结核病筛查纳入学校入学、监管场所（监狱、看守所、拘留所、收容教育所、强制隔离戒毒所、强制医疗所等场所）入监（所）和流动人口等人群的健康体检项目。

（3）做好肺结核患者的治疗与管理：各级定点医疗机构根据肺结核门诊诊疗规范、临床路径和结核病防治工作规范等有关技术指南要求，对肺结核患者进行诊疗，推广使用固定剂量复合制剂。病情稳定的患者要转至基层，由基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务项目要求开展肺结核患者健康管理服务。有条件的地区开展传染性肺结核患者住院治疗试点，逐步实现传染期内患者住院治疗。

（4）推进防治结合，健全疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的服务体系。进一步强化结核病报告和登记管理制度。各级各类医疗卫生机构发现肺结核患者和疑似患者要按照传染病报告要求进行网络直报，并将其转诊至当地定点医疗机构。进一步规范结核病定点医疗机构的结核病诊疗工作，充分利用基层医疗机构开展结核病防治宣传教育工作，疾病预防控制机构做好结核病监测及处置等相关工作。

（5）健全抗结核病药品的供应和管理系统：会同有关部门做好抗结核药品的招标采购，保证药品质量、药品供应、调剂，确保不间断供药，并逐步推广固定剂量复合制剂药品的使用。

3.应对新领域的挑战

坚持预防为主，开展耐多药结核病防治工作；开展结核病和艾滋病防治联合行动；加强部门合作，强化学校结核病防控；将流动人口纳入当地结核病防治规划，重点关注高危和脆弱人群，以及矿场、监狱等特殊场所的结核病防治工作。

4.完善社会动员和健康促进工作

制定并在全国范围内实施倡导、交流和社会动员策略。与多部门合作，开展结核病防治健康促进工作。充分利用《结核病防治健康教育材料资源库》，有计划、有针对性地开展多种形式的健康促进活动，并进行效果评价。

5.强化监控与评价

依托全民健康保障信息化工程，提高结核病管理信息的及时性、完整性和准确性，规范结核病信息报告。充分利用结核病管理信息系统，做好结核病常规资料的收集与整理，并做到及时报告。积极开展督导工作，规范督导方法，提高督导质量。通过整理分析资料，对结核病防治规划进行监控与评价，以深入了解结核病防治规划实施情况及其疫情状况。

6.积极开展研究工作

开展为结核病防治规划服务的研究工作，包括实施性和基础性研究。确定实施性研究优先领域，积极推广实施性研究成果；研发新型诊断方法、药品和疫苗。

二、结核病防治措施

面对全球终止结核病策略提出的宏伟目标，全球结核病防治已进入新纪元。我国要实现2035年终止结核病的流行，结核病发病率必须以前所未有的速度下降，我国在积极实施全球终止结核病策略的基础上将重点实施以下措施，以确保结核病防治策略的可持续性实施和结核病防治目标的实现。

（一）强化结核病防治服务体系，落实分级诊疗制度

进一步完善疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的防治服务体系，进一步强化防治机构职责，落实各项防治措施，保障各级结核病防治机构工作经费投入并提高人员待遇，确保肺结核患者诊疗管理全程无缝衔接。

县区级结核病定点医疗机构负责普通肺结核患者的诊断治疗，对于疑难重症患者、疑似耐药患者等不能在县区级处理的患者，转诊到所在地市级及以上结核病定点医疗机构进行进一步诊断和治疗，原则上非重症普通肺结核患者的诊治不出县；地市级结核病定点医疗机构负责耐多药及重症结核病患者的诊疗。地市级及以上结核病定点医疗机构对于诊断明确、化疗方案确定、疑难重症但病情稳定的患者须转回县区级结核病定点医疗机构继续治疗；县区级结核病定点医疗机构对于诊断明确、化疗方案确定、一般情况良好的患者须转回至所在基层医疗卫生机构，并与疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构有效衔接，落实患者的全程督导服药管理等工作任务。

（二）加大结核病患者发现力度，进一步规范治疗和全程管理

1.完善发现策略，加大患者发现力度。基层医疗卫生机构对辖区内前来就诊的肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上推荐其到结核病定点医疗机构就诊。基层医疗卫生机构和非定点医疗机构对发现的肺结核和疑似肺结核患者，要向所在地的县区级定点医疗机构转诊，并根据定点医疗机构反馈患者信息进行追踪随访。对于转诊未到位的患者，县区级疾病预防控制机构要负责组织基层医疗卫生机构进行追踪。

发现肺结核患者要及时组织开展追踪调查，并对病原学阳性患者的密切接触者、艾滋病病毒感染者和患者进行结核病筛查。逐步将65岁以上老年人、糖尿病患者结核病筛查工作纳入基本公共卫生服务范围。

对所有病原学阳性肺结核患者进行耐药筛查，推广耐多药结核病快速检测技术，提高耐多药肺结核患者发现率和及时性，发现的耐多药患者及时纳入治疗管理。

2.规范诊疗，提高服务水平。根据国家肺结核诊断标准、门诊诊疗规范和临床路径等有关技术指南要求，对患者进行规范诊治，推广使用固定剂量复合制剂（FDC），定点医疗机构要为经基层医疗卫生机构和非定点医疗机构转诊的患者建立绿色通道，优先安排就诊。规范肺结核患者尤其是耐多药患者的住院治疗，加强感染控制，出院后纳入门诊登记管理。卫生计生行政部门将结核病诊疗纳入医疗质量控制工作体系，定期组织对结核病诊疗质量进行评估，并将评估结果作为医院评价的重要依据。

3.创新方法，加强患者管理。充分发挥疾病预防控制机构的综合协调作用，实现结核病患者转诊、追踪、治疗管理等工作的全程无缝衔接。基层医疗卫生机构要按照基本公共卫生服务项目要求做好肺结核患者居家服药治疗管理，督促患者定期到定点医疗机构进行复查。推进结核病患者家庭医生签约服务制度，探索创新方法和手段，充分利用移动互联网等新技术开展随访管理，提高治疗依从性及全程规范管理率，减少耐药发生。

（三）多措并举，加强重点人群结核病防治

1.加强结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染防控工作

对艾滋病病毒感染者和患者进行结核病筛查，在艾滋病流行重点县（市），对结核病患者提供艾滋病病毒检测。

2.加强学校结核病防控

加强对学校结核病疫情的监测，强化早发现早处置，提高学校结核病信息报告、诊断治疗和管理的及时性和规范性，加强对学校开展结核病防治知识培训和健康教育的技术支持。

3.加强流动人口结核病防治

按照属地管理的原则，做好流动人口结核病患者的诊断、报告、转诊追踪、信息登记和治疗、随访管理等工作。

4.加强监管场所羁押人群结核病防控工作

开展入监（所）体检结核病筛查和日常监测，落实肺结核患者治疗管理，将出狱（所）尚未治愈的肺结核患者，转诊至患者居住地的定点医疗机构或疾控机构继续完成治疗。

5.加强对结核病防治医务人员的关怀

做好结核病定点医疗机构、疾控机构和基层医疗卫生机构结核病防治人员和相关实验室检测人员的防护工作，降低医务人员结核分枝杆菌感染率。

（四）推进结核病防治保障措施的落实

1.控制诊疗费用，提高医疗保障水平。通过多渠道筹资提高肺结核患者的医疗保障水平。开展肺结核患者诊疗费用支付方式改革，规范结核病定点医疗机构的诊疗行为，控制不合理医疗费用。

2.保障抗结核药品供应，规范药品使用。区别药品不同情况实行分类采购，鼓励结核病定点医疗机构联合采购。建立抗结核药品质量抽检制度，确保药品质量。规范抗结核药品临床使用管理，加强抗结核药品不良反应监测和处置。

3.加强整合，提高信息管理效率。提高结核病信息管理系统的及时性、完整性和准确性，规范结核病信息报告。结合区域人口健康信息平台建设，充分利用结核病定点医疗机构和基层医疗卫生机构现有信息系统收集数据，加强信息整合。利用远程医疗和远程教育网络，开展结核病防治技术指导和培训，提高基层防治能力。

4.提高针对性，增强宣传教育实效。加强多部门合作，强化全社会参与，不断创新方式方法，进一步提高全社会结核病防治知识和技能水平。