单向式胸腔镜肺叶切除术需配备以下人员：手术主刀医生、一助、二助（扶镜）、麻醉师、洗手护士、巡回护士。手术医生的站位往往和手术的切口设计及手术方式密切相关。在三孔胸腔镜肺叶切除手术中，主刀医生与扶镜手均站于患者腹侧，其中主刀医生站于头侧，负责完成手术操作；扶镜手一般位于尾侧，负责调整胸腔镜，为主刀医生提供良好的手术视野。而站于患者背侧的助手，协助牵拉肺叶、暴露手术区域。在单孔胸腔镜肺叶切除过程中，手术助手的分工有所调整。为了尽量减少扶镜手对主刀医生的干扰，胸腔镜改为站在主刀医生对面的助手扶持，同侧助手的主要职责改为牵拉肺叶，协助暴露手术区域。洗手护士站手术床右侧。主副监视器分别位于麻醉架的两边，对于仅有一台监视器的单位可将监视器置于患者头侧，方便手术人员观察术野情况（图2-3-1）。

单向式胸腔镜肺叶切除术的常用器械已在前面专门介绍过。其中最常使用的器械包括：腔镜电凝钩、腔镜吸引器、超声刀、腔镜环钳。由于上述器械的使用频率很高，为保证主刀医生能顺利取用，我们对器械的摆放位置也做了要求。

由于主刀医生与扶镜手均站在患者的腹侧，器械台需尽量靠向患者尾侧，保证主刀与扶镜手均有充足的空间，这在进行左肺手术时尤为重要，因为此时主刀、扶镜手及洗手护士均处于同一侧。胸腔镜的光纤及电缆线一起固定在手术台面的中下部，固定点距术野应有足够的空间，以免干扰手术操作。电刀主要在做切口时使用，一般固定在麻醉架处的无菌巾上。超声刀线固定在手术台面中下部。电凝钩及腔镜吸引器的位置需根据手术部位进行调整。行上叶或中叶切除时，主要通过主操作孔使用电凝钩进行肺门解剖，通过副操作孔使用腔镜吸引器进行配合。因此，我们将电凝钩线固定在患者头侧的无菌巾上，将吸引器的管道固定在尾侧的无菌巾上。行下叶切除时，主要通过副操作孔使用电凝钩进行肺门解剖，通过主操作孔使用腔镜吸引器进行配合。因此，我们将吸引器管道固定在患者头侧的无菌巾上，将电凝钩线固定到尾侧的无菌巾上。

以上所有器械的固定均需预留充足空间，以方便操作。因为有时固定在头侧的电凝钩可能需要在副操作孔使用，这就需要无菌区内的电凝线有足够的长度。同时建议不要将上述器械的导线部分打结或绕圈固定，这样不方便调整。仅将其裹于无菌布中固定即可达到目的。

患者体位摆放及切口的定位均对胸腔镜手术操作有着重要的影响，甚至决定手术能否顺利实施。例如：患者腰桥未放置到位，可能会出现髂骨阻碍胸腔镜镜头调整的情况，将影响观察范围及角度，从而增加手术难度；患者患侧上肢固定位置不佳，就会影响经主操作孔的胸腔器械操作活动范围，出现某些操作死角；切口位置选择不当，即使手术器械能到达目标位置，也可能出现操作角度别扭的问题，增加了手术难度及风险。因此，患者体位的正确摆放及切口位置的准确定位是顺利实施胸腔镜肺手术的前提，影响着手术的进程及成败。本部分内容将详细介绍单向式胸腔镜肺叶切除术的体位摆放及切口设计细节。

单向式胸腔镜肺叶切除术患者均采用健侧卧位、向前倾斜10°～15°，头侧及尾侧均向下，腰部凸起的“折刀位”，双上肢置于托手板上或患者头枕前方，通过固定双上肢及骨盆维持患者手术体位。

摆放体位时患者腰部（约脐水平）正对手术床的腰桥关节处，其下垫一软枕，调整手术床使患者形成“折刀位”（图2-3-2），这样一方面可使患侧肋间隙增大，方便器械进出；另一方面增加了肋弓与髂嵴间的距离，避免出现髂嵴阻挡腔镜尾部，限制腔镜调整角度的情况。这对骨盆偏大的患者（女性多见）及矮胖型患者（即肋弓与髂嵴之间的距离较短）尤为重要。

另外，由于副操作孔位于患侧腋后线偏背侧处，主刀医生位于患者腹侧持器械经副操作孔操作时，术者上肢跨越距离较长，容易疲劳。通过将患者向前倾斜10°～15°，可缩短这一距离，改善医生的手术体验，节省体力，增加操作稳定性。

患者双上肢的位置可有多种摆放方式，可视具体情况与麻醉医生协商决定。健侧上肢可前伸置于托手架上（A），也可屈肘伸向患者前上方置于患者头枕与手术床之间（a），并用包布包裹固定；患侧上肢可伸向患者前上方置于托手架上（B），也可以屈肘伸向患者前上方并置于患者头枕表面（b），并用包布包裹固定。上述方法可两两组合，形成四种不同的放置方式（AB、Ab、aB、ab）。总体而言，选择ab方式时，上肢对手术操作的影响最小。但有时可能因患者肩关节活动范围受限，或者术中输液留置针位于肘关节曲侧，上肢无法置于ab位。此时，应在保证患者上肢安全的情况下尽量使患侧上肢向头侧上举并靠向患者中线方向，以避免上臂对主操作孔器械尾部的阻挡。无论选择何种方式，应避免患者上肢关节处于无支撑的悬吊状态（多为肘关节），长时间的无支撑悬吊状态可使患者在术后出现上肢不自主颤动，虽大部分可自行康复，但影响患者的就医体验。

患者在手术床上的固定主要通过固定骨盆来实现。可通过支架、束缚带等固定。因术中可能通过旋转手术床调节体位，故应重视固定的可靠性、有效性，保证患者的安全。

在胸腔镜手术中，因切口数量和长度（1～5cm）的限制，器械的活动度使腔镜操作的范围和角度受限。因此，将切口放置在准确合理的位置上，通过各切口间器械的相互配合，才能无盲区、安全有效地完成各项操作。如果切口位置选择不佳，在操作过程中可能出现操作角度不方便或操作盲区，增加手术的难度和风险。

经典的单向式胸腔镜肺叶切除术通常采用三孔的方法，切口位置相对固定（图2-3-3、图2-3-4）。在单孔的单向式胸腔镜肺叶切除术中，手术切口选择在第4肋间（图2-3-5）。

位于术侧第7肋间，切口长约1cm。右侧手术时，切口选择在腋中线与腋前线之间，可尽量靠腋前。这样有利于从肺门前方进行观察（上叶、中叶切除，上纵隔淋巴结清扫）；同时也可增加与副操作孔间的距离，避免与副操作孔中的器械“打架”，方便观察后下纵隔（肺下韧带区域）。但也应注意不能太靠前，避免将切口置于膈肌附着点以下，导致Trocar进入腹腔，损伤肝脏。左侧手术时，由于心脏的位置关系，若切口靠前，心脏会阻挡视线，同时跳动的心脏出现在视野内，容易产生视觉疲劳，因此左侧胸腔镜镜孔通常选在腋中线位置。

位于腋前线第3肋间（上叶或中叶切除）或腋前线第4肋间（下叶切除），切口长约3cm。需全层切开胸壁，方便器械进出。肋间肌切开需沿下一肋上缘，避免肋间神经及血管损伤。主操作孔通常会放入切口保护套，将切口周围肌肉组织撑开，保持切口通道通畅，便于器械进出，同时切除的肺组织也通常经此孔取出。该切口正对肺门前方，相当于肺上静脉水平。因此，行上叶或中叶切除时，通过该切口进行肺门解剖是非常直接且距离最短的。短距离的操作使得术者更容易掌控器械，动作更为稳定、安全；行下叶切除时，该切口主要用于吸引器的使用以及切割缝合器的置入，通过血管后方间隙的角度较好，且容易调整残端长度。

位于术侧腋后线与肩胛下角线之间的第9肋间，切口长约2.5cm。也需全层切开胸壁，方便器械进出。肋间肌切开需沿下一肋上缘，避免损伤肋间神经及血管。该切口大致位于肺下韧带在侧胸壁体表投影处。通过该切口便于由下向上解剖肺下韧带、下叶血管和支气管，完成下肺叶切除。行上叶或中叶切除时，该切口主要用于吸引器和切割缝合器的置入。由于该切口位置低，且在腋后线偏后位置，置入切割缝合器的轴线与纵隔面夹角小，而与上叶或中叶的血管、支气管基本垂直，方便钉砧通过血管后方的间隙及对残端的调整。

通过以上介绍，与切口集中在侧胸壁的设计相比，单向式胸腔镜肺叶切除术的切口更为分散，主操作孔和副操作孔可分别兼顾上下胸腔的操作，保证胸腔镜下没有操作的盲区。

此外在单孔胸腔镜中，我们将切口相对固定于背阔肌前缘的第4肋间，长度约4cm，根据病变的具体位置可以向前或向后适当调整。