实习医师在带教老师的指导下方可进行此项操作。核对患者信息，了解患者病情，熟悉相关检查结果，了解胸膜腔穿刺的目的、适应证和禁忌证，复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（如术前准备、操作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。

进行医患沟通，使其了解此项操作的目的、意义和主要操作过程，告知患者可能出现的并发症，向患者讲解《知情同意书》（图1-5），请患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师亦要签名。嘱患者排尿、排便，做好穿刺前准备。情绪紧张的患者，术前可肌内注射地西泮（安定） 10mg镇静；剧烈咳嗽的患者可给予可待因30mg口服以止咳。检查或监测患者血压、脉搏等生命体征时，带患者到处置室，对于病情危重患者可在床边进行穿刺。

物品及器械包括穿刺包（弯盘1个、镊子1把、无菌洞巾1个、巾钳2把、止血钳2把、穿刺针及胶管2个、纱布2块、试管2个），治疗盘（消毒剂、棉签或棉球、胶布、局麻药2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、无菌手套（两副）、容器、污物盒、血压计、0.1%肾上腺素、肝素（必要时）等（图1-6）。可以使用由医院供应室提供的经高温消毒、可反复使用的穿刺包（图1-7，图1-8），也可使用一次性胸膜腔穿刺包（图1-9）。

检查各物品的消毒状态及有效日期，包括总有效期和开封后有效期（图1-10）。治疗车及物品置于操作者右手边。

如为诊断性穿刺，应按照需要填写试验申请单和准备相应的器皿。

术者戴口罩、帽子、洗手。

患者取反坐骑椅位，双前臂平置于椅背上缘，椅背上搭放枕头，患者额头伏于前臂（图1-11）。重症患者可取45°半卧位，患侧前臂上举抱于枕部，使肋间隙增宽，便于操作（图1-12）。充分暴露穿刺部位。

①胸腔积液抽液：叩诊双肺，从上到下，左右对比，穿刺点选在叩诊实音最明显处进行，积液较多时可选肩胛下角线、腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5～6肋间为穿刺部位（图1-13，图1-14）。小量积液或包裹性积液可根据X线或超声检查定位，需注意穿刺时要与定位时体位相同。避免在第9肋下穿刺，以免伤及膈肌和腹内脏器（胸膜腔穿刺术a：确定及标记穿刺点见视频1）。②气胸抽气减压：可选患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间为穿刺部位，局限性气胸可根据X线或CT定位（图1-15）。需要注意的是，通过胸膜腔穿刺术进行抽气主要适用于闭合性（单纯性）气胸，而对于交通性（开放性）气胸和张力性（高压性）气胸只是起到暂时的减压作用。对于交通性气胸和张力性气胸一般需采取胸腔闭式引流；对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续负压抽吸治疗；同时存在胸膜腔积液、积气的液气胸时宜选择胸腔闭式引流。

用甲紫（龙胆紫）在穿刺点处皮肤上做标记（图1-16～图1-18）。

每次用2根碘酊或碘伏棉签，以穿刺点为中心由内向外依次消毒，消毒范围为直径l5cm，共消毒3次（图1-19，图1-20）（胸膜腔穿刺术b：消毒见视频2）。如果用碘酊消毒，待碘酊干后，用75%酒精脱碘2次，共消毒3次。如用碘酒棉球消毒，应以握笔式持拿消毒镊，2把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持镊手指的水平。如果使用一次性胸膜腔穿刺包，消毒用品在包内，为无菌，则需先戴手套再消毒。消毒后棉签、棉球及消毒器具不能放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球丢入污物盒。

半打开胸膜腔穿刺包，注意无菌观念，手只能接触有菌区域（图1-21～图1-25）（胸膜腔穿刺术c：半打开穿刺包见视频3）。

两手同时揭开手套袋开口处，分别捏住两只手套的翻折部分，取出手套。将两手套五指对准，先戴一只手，再以戴好手套的手指插入另一只手套的反折内面，同法戴好（图1-26～图1-35）。双手调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外面。注意滑石粉不要洒落于手套及无菌区内（胸膜腔穿刺术d：戴无菌手套见视频4）。

戴、脱手套时不要强行拉扯手套边缘，并避免污染。要始终在腰部或台面以上水平进行操作。操作者的手在未戴手套前，只允许接触手套袖口向外翻折的部分，不应碰触手套外面。戴好手套后要注意手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域，已经戴好手套的右手不可触碰左手皮肤。

全部打开胸膜腔穿刺包，注意手套只能接触包内层无菌区域（图1-36～图1-39）。展开、铺盖消毒孔巾，铺巾时避免手碰到有菌部位（图1-40～图1-43），用两把巾钳分别把洞巾的两端夹于卷起的衣物上，固定洞巾（图1-44～图1-47）（胸膜腔穿刺术e：铺洞巾见视频5）。

助手撕开注射器外包装袋，注意手不要触碰到注射器，将注射器尾端递给操作者，不要触碰到操作者的手。操作者抽出注射器，不要触碰到包袋外有菌的区域（图1-48～图1-50）。

快速清点、检查穿刺包内器械，将注射器与橡胶管尾端相连，注意接口勿漏气，向管内注气，观察穿刺针是否通畅，硅胶管有无漏气。用止血钳夹闭与穿刺针相连接的硅胶管的远端备用。若为一次性胸膜腔穿刺包，则关闭硅胶管开关（图1-51～图1-55）。如果消毒用品在包内，则此时消毒（胸膜腔穿刺术f：检查器械见视频6）。

检查麻醉药，注意核实麻醉药的种类、有效期、瓶口封闭程度及液体外观情况。助手以碘伏棉签消毒瓶口（进针处），或消毒安瓿及砂轮，折断安瓿颈（图1-56～图1-59）。

以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排尽注射器内空气。此时可告知患者即将注射麻醉药，嘱其放松，不要紧张。进针前左手可将一块纱布攥在手心，以左手示指、中指固定并绷紧穿刺部位的皮肤，在穿刺部位所在肋间隙的下一肋骨上缘进针，以防止伤及肋间血管和神经。皮下注射一0.5cm×0.5cm大小的皮丘，皮下出现橘皮样改变，毛孔扩大明显（图1-60～图1-63）（胸膜腔穿刺术g：局部麻醉见视频7）。

再竖起注射器，垂直胸壁进针，自皮肤、皮下、肌层至胸膜壁层逐层进行局部麻醉，进针时先回抽无血液后方可推注麻药（图1-64，图1-65），直至抽出液体后退针（此时勿再注射麻药），估算进针深度。如有血液则不可注射麻药，并更改进针位置和方向。退针时右手示指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离，退针后立即用左手纱布按压片刻（图1-66，图1-67）。

特别需要注意的是，肋间血管和神经位于中层与内层肌肉之间，由上而下依次为肋间静脉、动脉和神经，位于相应的肋骨内面靠近下缘的肋沟内（图1-68，图1-69）。因此，穿刺时务必选择穿刺部位所在肋间隙的下一肋骨上缘进针，避免伤及血管及神经。

根据患者的胸壁厚度及胸腔积液可能的黏稠度选择穿刺针，针座接入乳胶管，用止血钳/开关夹闭硅胶管，或将三通活栓转到与胸腔关闭处（图1-70～图1-72）。

此时告知患者穿刺过程中不要讲话和咳嗽，有不适即摇手示意。右手持针，手心握住止血钳及胶管，将穿刺针尖斜面向上，以左手示指、中指固定并绷紧穿刺部位的皮肤，垂直胸壁进针，先刺入穿刺点皮下，再沿局部浸润麻醉的路径垂直缓慢将穿刺针刺入胸壁，当针锋阻力突然消失有一明显落空感时，表明已穿透壁胸膜，进入胸膜腔，此时可见硅胶管与针头相接处有液体（图1-73～图1-76）。

穿刺过程中应密切注意患者面容、表情、脉搏等生命体征，与其适当交流，询问其有无异常感受。

助手戴好手套，方法同前。将乳胶管末端接洁净干燥的50ml空注射器（图1-77），松开夹闭乳胶管的止血钳/开关，或转动三通活栓使其与胸腔相通，并用止血钳贴皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动（图1-78）。术者抽液，每次抽满后助手用止血钳夹闭胶管，以防空气进入胸腔（图1-79～图1-81）。术者取下注射器，将胸腔积液注入容器中，计量并送常规、生化、细胞学、酶学、细菌学等实验室检查（图1-82）。如此循环操作反复抽液。蛋白含量高的胸腔积液或血性胸腔积液，应在注射器内加1ml肝素，防止胸腔积液凝固阻塞注射器（胸膜腔穿刺术h：穿刺、抽液见视频8）。

诊断性抽液取50～100ml即可，行脱落细胞学检查，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。

治疗性抽液以减压为目的者，首次不超过600ml，以后每次不超过1 000ml。两次抽吸的间隔时间一般为5～7天，积液量大时可每周2～3次或隔日1次；如为脓胸，每次尽量抽尽脓液，若脓液黏稠可以用无菌生理盐水稀释后再行抽液。婴幼儿每次抽液不超过150～200ml，年长儿每次不超过300～500ml，约20mg/kg。必要时根据临床情况调整抽液量。

胸膜腔穿刺抽气操作同抽液，用注射器反复抽气，以缓解患者的呼吸困难，或用气胸箱测压抽气。闭合性气胸抽气量：每次不超过1 000ml，每日或隔日抽气1次。

如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。如为恶性胸腔积液或复发性、连续性及双侧气胸、合并肺大疱及肺功能不全等，可注射硬化剂诱发无菌性化学性胸膜炎，促使脏胸膜与壁胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法：于抽液后，将药物加生理盐水20～30ml稀释后注入。注入部分药物后回抽胸液，再注入部分药液，反复2～3次，拔出穿刺针，覆盖纱布，胶布固定，嘱患者卧床2～4h，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强可致胸痛，应在术前给予布桂嗪（强痛定）等镇痛药。

抽液完毕，用止血钳夹闭硅胶管，用纱布压住针孔处的皮肤，拔出穿刺针，穿刺部位消毒并覆盖无菌纱布，稍用力压迫1～2min至无出血，胶布固定（图1-83～图1-87）（胸膜腔穿刺术i：拔针见视频9）。

（1）告知患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。检查生命体征，观察5min。

（2）送患者回病房，继续观察。交代其卧床休息，嘱患者3天内保持穿刺部位干燥。继续观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气急等不适症状。

（3）整理、清洗、消毒器械，将医疗垃圾进行分类处理。

（4）及时送检标本。

（5）做好穿刺记录。