在确定病理诊断和临床判断子宫内膜癌累及范围的基础上，根据患者的年龄、有无生育要求、全身状况和有无合并症，综合评估，制订治疗方案，提倡多学科诊疗决策。

手术治疗是子宫内膜癌患者的首选初始治疗。除低危患者外，中、高危患者手术治疗后应进行辅助治疗。对于晚期或伴有严重并发症、高老龄等不能耐受手术的子宫内膜癌患者，初始治疗首选放射治疗，亦可考虑药物治疗。有强烈生育要求且符合指征、无禁忌证者可给予保留生育功能的治疗。

子宫内膜癌手术既可应用传统的开腹手术、经阴道手术，亦可应用腹腔镜、机器人辅助腹腔镜微创手术，后者为首选手术方式。随机对照临床试验研究、Cochrane数据库系统回顾研究和人群资料表明子宫内膜癌的微创手术比传统的开腹手术更有优势，不仅术后并发症少、住院时间短，且肿瘤学结局并未受到不良影响。手术医生应具备相应技能和资质。

全面分期手术是子宫内膜癌手术的基本要求，全子宫和双侧附件切除±盆腹腔淋巴结切除术是子宫内膜癌的标准术式。手术探查前要求常规送检腹水或腹腔冲洗液，术中要求全面探查盆腹腔脏器和腹膜，可疑部位应取活检。

需行筋膜外全子宫切除术，应完整切除子宫及宫颈，微创手术中应避免使用子宫粉碎器。不强调宫旁及阴道切除范围。术中剖视子宫，检查癌肿大小、部位、肌层浸润深度，根据肿瘤分化程度，肌层浸润深度（最好行冰冻病理检查确定）决定是否行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。

双侧附件切除是子宫内膜癌的标准术式组成部分，但一些回顾性研究和Meta分析显示对于早期低危的年轻患者保留附件并不影响复发和长期生存，对此尚需前瞻性随机对照研究确认。欲保留卵巢者，推荐有条件者术前行有关基因（ BRCA、 MMR）检测。保留卵巢者推荐术中切除双侧输卵管。

全面分期手术要求进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，但是否常规切除，切除范围是否都要包括腹主动脉旁淋巴结仍存在争议。

早期低危患者，如子宫内膜样癌G1，无肌层或仅浅肌层浸润者，因淋巴转移风险<1%，可不行淋巴结切除。

有中危和高危因素的患者应当行盆腔淋巴结±腹主动脉旁淋巴结切除术。中高危因素包括子宫内膜样癌G2、G3、肿瘤病灶较大、肌层浸润深度超过50%、脉管浸润（LVSI）、宫颈间质受累、可疑淋巴结转移等。

对可疑有腹主动脉旁淋巴结或者髂总淋巴结转移、附件受累、明显盆腔淋巴结转移，全肌层浸润、子宫内膜样癌G3，透明细胞癌、浆液性癌和癌肉瘤等特殊类型的子宫内膜癌应常规行腹主动脉旁淋巴结切除。

过度肥胖、高龄、有严重合并症、对手术耐受性差者，需根据临床综合判断是否进行淋巴结切除。

盆腔淋巴结切除包括闭孔淋巴结、髂内、髂外和髂总淋巴结；腹主动脉旁淋巴结切除包括髂总上界至肾静脉水平的淋巴结，手术力求切至肾静脉水平，至少达到肠系膜下动脉水平。

由于并未发现早期子宫内膜癌淋巴结切除可以生存获益，且部分患者出现术后下肢淋巴水肿，前哨淋巴结（SLN）绘图活检已逐渐成为手术分期的一种方法，推荐对早期子宫内膜癌可考虑行SLN绘图活检替代系统淋巴结切除术。SLN绘图活检适用于子宫内膜癌早期，淋巴结转移低中度风险的患者更适用于无法耐受常规腹膜后淋巴结切除术者。以往认为高危组织学类型不适合SLN绘图活检，新近研究表明亦可取得满意结果。

SLN绘图活检寻找的是首先引流原发肿瘤部位的淋巴结，以此预测区域淋巴结转移与否。美国FIRES前瞻性多中心研究数据发现，86%的患者能找到至少一枚SLN，其敏感性为97.2%，阴性预测值为99.6%。

全子宫双附件切除术±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，按全面分期要求施行手术。手术步骤见图4-1。

术前由宫颈活检或者影像学检查提示宫颈间质受累者，首选全子宫或广泛性子宫切除术和盆腔±腹主动脉旁淋巴结切除术。少数情况下亦可考虑先行术前放疗再行全子宫切除和盆腔±腹主动脉旁淋巴结切除术。完全不能耐受手术者首选放疗±全身治疗。术前疑为Ⅱ期者与术后病理分期符合率仅为30%～40%。

可疑有子宫外转移时，应行影像学检查、CA125检测和性激素受体检测。尽可能施行子宫附件切除、淋巴结切除和减瘤术。术中应全面探查，多处活检，术中冷冻病理切片检查以明确诊断，术中应尽可能切净肿瘤，为术后放疗、化疗创造条件。晚期患者也可考虑先期化疗和/或放疗和/或内分泌治疗后经过评估再选择性手术治疗。

按照卵巢癌手术原则进行全面分期手术和肿瘤细胞减灭术，即使早期亦应常规进行网膜切除术和腹膜多点活检。

辅助治疗方法包括放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗。

子宫内膜癌手术后应对复发风险和预后进行评估，根据手术病理分期、病理类型和分级将患者复发风险分为低危、中危和高危三组，以此指导选择辅助治疗。①低危组：包括ⅠA期G1级；②中危组：包括ⅠB期G1级、ⅠA或ⅠB期G2级、ⅠA期G3级；③高危组：包括ⅠB期 G3级、Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤等特殊病理类型。

在选择辅助治疗方案时，除了前述分组外，还要考虑年龄大小和是否存在脉管浸润等因素。

早期低危患者不予辅助治疗，早期中危患者近距离放疗，早期高危患者和晚期患者在近距离放疗基础上加用体外照射±化疗。特殊类型患者辅助治疗以化疗为主，近距离放疗为辅，必要时加用肿瘤靶向体外照射。

早期中危和高危患者子宫内膜癌辅助放疗可以显著改善肿瘤的局部控制率，对于高危患者亦有改善生存的趋势，但尚未显示统计学意义。

晚期高危患者复发风险很高，辅助性放疗联合化疗较单一疗法有效，2004～2012年美国国家癌症数据库统计结果显示Ⅲ～ⅣA期患者化疗联合放疗较单纯化疗5年总生存率提高了15%。

Ⅰ～Ⅳ期子宫内膜癌辅助治疗选择见表4-4、表4-5、表4-6。

特殊类型子宫内膜癌患者的辅助治疗见表4-7。

放射治疗根据适应证分为单纯放疗、术前放疗及术后放疗。①单纯放疗，即根治性放疗，主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的患者。②术前放疗，即先期放疗，主要是为控制、缩小癌灶，创造手术机会或缩小手术范围。③术后放疗，即辅助性放疗，是对手术病理分期后具有复发高危因素患者首先考虑的重要辅助治疗，或作为手术范围不足的补充治疗。阴道残端愈合后应尽早开始放疗，一般认为应在术后6～8周内进行，不宜超过术后12周。

放射治疗根据技术方法分为阴道近距离放疗和体外照射两类。

A.近距离放疗：

a.根治性近距离放疗主要用于子宫内膜癌原发肿瘤区域的照射，包括全子宫和部分阴道。推荐首选以磁共振影像，也可以CT影像作为治疗参考。大体肿瘤靶区（GTV）包括MRIT ₂加权相上可见的肿瘤区，临床靶区（CTV）包括全子宫、宫颈以及阴道上段1～2cm。高剂量率：A点、F点总剂量为45～50Gy，每周1次，分6～8次完成。

b.术后辅助性近距离放疗主要用于阴道残端和部分阴道上段，放射范围通常要包括上1/2段阴道，对于特殊病理类型、病理分级G3级以及广泛脉管侵犯的患者，要考虑阴道照射范围更广。剂量参考点在阴道黏膜或其下0.5cm，剂量分割方式无统一标准，目前推荐剂量分割方式，近距离治疗单独应用时，7Gy×3次或6Gy×5次；联合体外照射时，4～6Gy×2～3次。

c.术前近距离放疗可以全量：45～50Gy，完成放疗8～12周后手术；也可采用半量术前近距离放疗：A点及F点总剂量不低于20Gy，分2～3次完成治疗，每周1次，放疗2周后手术。

B.体外照射：针对子宫内膜癌转移区域照射。照射范围主要包括盆腔淋巴引流区，ⅢC3患者还需要包括腹主动脉旁淋巴引流区。

a.根治性体外照射45～50Gy，6周完成。

b.辅助性术后盆腔体外照射总剂量45～50Gy，4～6周完成。腹主动脉旁扩大野外照射总剂量30～40Gy，3～4 周完成。

c.术前盆腔体外照射用于不利于近距离放疗者（如子宫>10～12周，或有宫腔以外播散者）。剂量为20Gy，2～3周完成；或A点及F点20Gy，每周1次，分3次完成。

三维适形或调强放疗是目前推荐的主要体外照射技术，特别是调强技术，在肿瘤靶区有效照射的同时减少或避免正常组织器官的照射剂量，调强技术需在精确影像引导技术下进行。

放射治疗不仅是子宫内膜癌中高危患者术后的辅助性治疗措施，可以明显改善肿瘤的局部控制率，对于不能手术的患者也是根治性放疗手段，也可取得与手术治疗类似的临床疗效。

化疗主要用于晚期转移、复发性子宫内膜癌患者、部分早期高危患者和特殊类型子宫内膜癌患者。子宫内膜癌的辅助治疗虽然以放疗为主，但化疗应用日益广泛。

A.化疗指征：辅助性化疗常是结合放疗应用，目的是预防远处转移，因放疗仅是盆腔局部控制。辅助性化疗指征包括60岁以上患者、脉管癌栓、深肌层浸润、宫颈管间质受累、淋巴结阳性、高级别癌和特殊类型等。在有些情况下如具有脉管癌栓、低分化或早期子宫内膜浆液癌也可单用辅助性化疗。辅助性化疗能延长肿瘤无进展生存时间，但是对于总生存率改善尚不确定。对于腹腔残留病灶<2cm的患者和Ⅲ期内膜癌患者，化疗可能优于体外照射。

先期化疗可选择性用于某些晚期子宫内膜癌特别是合并胸腹水，以及不能耐受手术放疗者。

挽救性或姑息性化疗用于复发性子宫内膜癌。

B.化疗方案：子宫内膜癌常用化疗药物有顺铂、卡铂、阿霉素、脂质体阿霉素、紫杉醇、多西他赛、异环磷酰胺，单一药物的有效率较低，目前多主张联合化疗。

子宫内膜癌联合化疗方案包括：卡铂+紫杉醇，卡铂+多西他赛，顺铂+阿霉素，顺铂+阿霉素+紫杉醇，异环磷酰胺+紫杉醇，顺铂+异环磷酰胺，后两种方案主要用于癌肉瘤，特别是异环磷酰胺+紫杉醇方案被优先推荐。以往顺铂加阿霉素被认为是子宫内膜癌的标准化疗方案，目前推荐卡铂+紫杉醇方案为高危及晚期子宫内膜癌的首选化疗方案，既适用于子宫内膜样癌，亦用于浆液性癌、透明细胞癌等特殊类型。

A.治疗指征：目前早期患者术后不推荐内分泌辅助治疗；仅用于晚期、复发性子宫内膜样癌患者和保留生育功能的治疗。

内分泌治疗对高分化癌（G1）、雌孕激素受体阳性者疗效较好，特别是适用于病灶较小、生长缓慢的子宫内膜癌患者。内分泌治疗晚期复发性癌总有效率25%～30%，可延长患者的无进展生存期。在患者一般情况较差，不能耐受进一步的放疗、化疗或出现耐药时，应用内分泌治疗，在改善生活质量的同时，可能使患者获益。

B.治疗方案：内分泌治疗以高效药物、大剂量、长疗程为宜。

a.孕激素治疗：每天口服250～500mg甲羟孕酮（MPA）或160～320mg甲地孕酮（MA）。应用孕激素治疗应注意其不良反应，如肝功能损害以及增加血栓形成的风险。

b.抗雌激素药物治疗：他莫昔芬为雌激素受体拮抗剂，有抗雌激素作用，可使PR水平上升，有利于孕激素治疗。每天口服20mg，数周后可增加剂量，或先用2～3周后再用孕激素，可提高孕激素治疗效果。在孕激素治疗无效的患者中，约20%他莫昔芬治疗有效。

孕激素和他莫昔芬可交替使用。

c.芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors）：每天口服2.5mg来曲唑或1mg阿那曲唑。需连用6个月甚至1年以上。

针对肿瘤分子靶点的靶向治疗具有肿瘤细胞杀伤特异性，免疫治疗旨在提高机体免疫系统对肿瘤细胞的识别、杀伤功能，两者是最有前景的肿瘤治疗方法。

A.靶向治疗：在子宫内膜癌的靶向治疗方面，目前尚未获批专门药物，但一些靶向药物在临床试验中已显示其治疗应用价值。抗血管生成是抑制肿瘤生长的重要机制。一项Ⅱ期针对有可测量病灶的晚期或复发性子宫内膜癌临床试验中，将抗血管生成抗体贝伐珠单抗（bevacizumab）引入紫杉醇和卡铂的方案中，结果发现，客观反应率达到73%，中位无进展生存时间为18个月。紫杉醇和卡铂方案联合贝伐珠单抗被认为是治疗晚期或复发性子宫内膜癌的可选方案。PI3K/AkT/mTOR信号通路在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用，mTOR通路抑制剂明显抑制肿瘤生长。在具有PIK3CA突变的雌激素受体阳性的晚期或复发性子宫内膜样癌患者中，依维莫司联合来曲唑可取得31%的客观反应率。人类表皮生长因子受体HER-2在一些肿瘤生长中同样发挥重要作用，应用其抗体曲妥珠单抗可抑制肿瘤生长。曲妥珠单抗联合卡铂紫杉醇方案治疗HER-2阳性的子宫浆液性癌已成为优先推荐方案。

B.免疫治疗：免疫逃逸和免疫抑制是肿瘤发生发展的主要原因。免疫检查点抑制剂能够激活免疫细胞对肿瘤细胞的识别和杀伤功能。研究显示d-MMR肿瘤对于PD-1抗体免疫治疗有效。d-MMR是子宫内膜癌发生的重要分子机制之一，d-MMR使DNA重组和复制过程无法保持基因组的稳定性，出现MSI。临床研究显示PD-1抗体治疗晚期转移、复发性d-MMR子宫内膜癌，可获得较高的客观缓解率和临床获益率。

子宫内膜癌分子分型POLE超突变型、高突变微卫星不稳定型的肿瘤突变负荷较高，微环境内免疫应答活跃，提示PD-1/PD-L1抗体阻断治疗可能有效，已有个案研究报告支持此推论。

目前，美国FDA已批准派姆单抗（pembrolizumab）用于MSI-H/d-MMR的复发性子宫内膜癌患者。治疗前需行MSI-H/d-MMR检测。另外，美国FDA也批准派姆单抗联合仑伐替尼用于非基因突变的复发性子宫内膜癌后线治疗。

应根据术后病理和相关高危因素，选择治疗方案。

G1或G2、浅肌层浸润、无脉管受累的子宫内膜样癌低危患者，不需要进一步治疗。

G3、深肌层浸润、脉管受累、Ⅱ期、特殊病理类型等患者，经影像学检查后子宫外病灶阴性者可直接给予辅助治疗，阳性者则需进行分期手术治疗。高危患者亦可直接选择分期手术。