第五章 胸、腹部创伤
第一节 胸部创伤基本知识
胸部创伤很常见，在平时或战时都较常见，占全部创伤的13.5%，多发伤中60%伴有胸部创伤；直接致死因素中，胸部创伤占全部创伤死亡的20%～25%。若没有及时和正确地处理，后果极为严重，伤员可很快死亡。
胸部创伤病理生理改变包括以下5个方面：
1.胸廓完整性及胸廓运动协调性的破坏 正常呼吸运动有赖于完整的胸廓解剖结构及其运动的协调和对称。在胸部损伤特别是在发生多根肋骨双骨折、双侧多根肋骨骨折、合并胸骨骨折的肋骨骨折时，受伤的胸壁部分脱离胸廓整体，失去支持，形成浮游（动）胸壁，也称连枷胸。该部分胸壁在吸气时反而向内塌陷，使伤侧肺受压不能膨胀，并使伤侧胸膜腔内压力增高，纵隔向对侧移位，使对侧肺也受压缩，在呼气时该部分胸壁反而向外膨出，伤侧胸膜腔压力变小，肺膨胀，致使肺内二氧化碳不能排出，于是产生矛盾（反常）呼吸。其结果是肺通气量减少，残气量增加，二氧化碳蓄积，缺氧，纵隔摆动和扑动，回心血量减少，心搏出量减少。上述变化可导致呼吸循环功能的严重紊乱，甚至衰竭。
2.正常胸膜腔负压的减小或消失 正常胸膜腔负压（-4～-10cmH 2O）的存在，对维持正常的呼吸运动，保持肺组织膨胀和肺的表面张力都是很重要的。发生气胸（尤其是张力性气胸或开放性气胸）、血胸、血气胸时，胸膜腔正常负压减小、消失甚至变成正压，伤侧胸膜腔内压力增高，肺受压而萎缩，纵隔向对侧移位，使对侧肺组织受压，纵隔摆动，其结果是肺呼吸面积及通气量减少而致缺氧。静脉因心血量的受阻使心排血量下降，均可造成呼吸循环功能不全，这种病理生理改变在开放性气胸或张力性气胸时尤为明显而严重，此外，胸壁或膈肌完整性的破坏也对胸膜腔正常负压产生影响。
3.胸膜-肺休克 在胸部开放性损伤时，大量空气进入胸膜腔，对满布神经末梢的胸膜和肺产生强烈的刺激，以及由于纵隔摆动对迷走神经的牵扯刺激，均可引起反射性呼吸循环功能失调而导致休克，称为胸膜-肺休克。
4.循环功能不全或衰竭 在存在浮游胸壁、反常呼吸运动、胸膜腔负压减小或消失的胸部损伤中，胸膜腔内压力增高，纵隔移位、摆动和扑动，使腔静脉扭曲移位，静脉血向心回流受阻，回心血量减少，心排血量减少，冠状动脉灌注及外周循环灌注不良，导致循环功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心脏大血管直接损伤时，就容易出现循环功能不全。循环功能不全又可引起肺内血流灌注减少，从而加重了通气/灌注比例失调，进一步影响呼吸功能。
5.呼吸道梗阻 严重胸部损伤，肺组织内出血，支气管的痉挛及分泌物增多，或因疼痛使伤员不能作有效的咳嗽排痰动作，使呼吸道内分泌物，血痰或呕吐物积存而产生呼吸道的梗阻，引起缺氧，甚至窒息。
一、胸部创伤分类
依据致伤是否导致胸腔穿透，将胸部创伤分类如下：
1.非穿透性胸部创伤（non-penetrating chest trauma）
是指损伤未穿透胸壁至胸膜腔或纵隔，占所有胸部创伤的70%～80%，多由钝性机械性暴力、物体或工具作用于机体，或机体与墙壁或地面碰撞所导致的胸部钝性创伤引起，常见原因为道路交通事故，其他原因包括坠落伤、斗殴或胸壁遭受其他暴力撞击。轻者只有胸壁软组织挫伤或单纯性肋骨骨折，重者可有内脏损伤（主要是心肺损伤）、多处肋骨骨折，并可引起气胸、血胸、纵隔或皮下气肿、损伤性窒息及膈疝等。爆震伤是爆炸产生的强大气流冲击波作用于胸部而引起胸内脏器（主要是肺）的损伤，主要见于战时，平时可见于工矿爆炸事故。偶可由于吸入火焰、高热气体或蒸汽而伴有呼吸道烧伤。
2.穿透性胸部创伤（penetrating chest trauma）
是指致伤物穿透胸壁进入胸膜腔或纵隔的损伤，主要见于战时的火器伤，在平时多为锐器刺伤。穿透性胸部创伤占所有胸部创伤的20%～30%，好发于青年人，儿童和老年人少见。
按伤道情况分类可分为3类：
（1）贯通伤：
损伤既有入口又有出口，常伴有内脏损伤。
（2）盲管伤：
伤道只有入口而无出口，往往有异物存留，易致继发感染。
（3）切线伤：
伤道仅切过胸壁或胸膜腔周缘。
依据患者解剖损伤严重程度和生命体征状况将伤情划分为稳定、不稳定和极危重3级。
（1）伤情稳定：是指创伤后患者生理指标（脉搏、血压、呼吸频率、体温）稳定；对初期液体复苏的反应也是伤情稳定性评判的依据，低血压创伤患者在最初输入1 000～2 000ml液体后，能维持正常的血压者为有反应者，即为伤情稳定。
（2）伤情不稳定：是指患者生理指标（脉搏、血压、呼吸频率、体温）不稳定，通常是威胁生命的创伤，有需手术处理或入住ICU者。不稳定胸部创伤标准：①脉搏<60次/min或 >120次 /min；②收缩压 <90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③呼吸频率 <12次 /min或 >24次/min；④脉搏血氧饱和度（SpO 2）<90%；⑤体温<33℃。对初期液体复苏的反应（在最初输入1 000～2 000ml液体后），低血压创伤患者仅有短暂反应或无反应者也为伤情不稳定。
（3）伤情极危重（濒死）：是不稳定创伤的极重型，其解剖损伤或生命指标极为严重，如不立即纠正会在数分钟内致死，表现为濒死呼吸、血压测不出等。
二、胸部创伤常见症状
症状局部体征按损伤性质和伤情轻重而有所不同，可有胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音和气管、心脏移位征象。胸部叩诊：积气呈鼓音，积血则呈浊音。听诊：呼吸音减低或消失，或可听到痰鸣音、啰音。
胸腔内包含有维持生命功能的两大重要器官：心脏和肺。正常的胸部结构和功能，对维持正常的循环、呼吸生理功能极其重要。一旦胸部受到严重损伤时，影响正常呼吸、循环功能的维持，导致呼吸循环功能紊乱甚至衰竭。
临床上常见的胸部症状包括：
1.疼痛
受伤部位剧烈疼痛呼吸或咳嗽时加剧。
2.出血
可以是胸壁伤口的出血，也可以表现为血胸。
3.休克
胸部损伤直接造成心肺损伤和大血管破裂出血，进而导致血压过低、循环衰竭，称为出血性休克；因胸部损伤刺激神经系统引起疼痛和神经内分泌的系列反应，影响心脏功能可造成创伤性休克。
4.呼吸困难和低氧血症
低氧血症是血液中缺氧，含义是动脉血的氧分压持续维持在低水平（正常人的动脉血氧分压应在80～100mmHg）。主要原因有胸部损伤造成气胸或血胸等所致的肺萎陷，大范围肺实质损伤如肺挫伤、肺内血肿、肺爆震伤，血液或异物堵塞呼吸道，胸壁的反常呼吸运动，气管断裂，创伤后呼吸窘迫综合征等。
5.咯血
胸部损伤早期出现咯血，首先考虑为气管、支气管的断裂，及时行X线胸片有助于诊断。中晚期出现咯血，多为周边肺组织损伤导致，肺爆震伤时咯血多为血性泡沫样。
6.皮下气肿
皮下摸到有“握雪感”是皮下气肿的主要表现，一般在X线检查下可以显示。多见于张力性气胸及肋骨骨折所致的广泛性肺损伤。
7.纵隔气肿
气体多来自气管、支气管、肺广泛裂伤，纵隔内气体可迅速蔓延到颈部、头面部，出现广泛的皮下气肿。
8.颈静脉怒张
胸外伤后出现颈静脉怒张可能为心脏压塞、张力性气胸、纵隔巨大血肿、胸腔大量积血、情绪紧张等原因所致，一般需要及时查明原因。
三、胸部创伤治疗原则
通过规范救治，许多胸部创伤死亡是可以避免的。总体而言，大约85%的胸部创伤最终不需确定性剖胸探查术，只需非手术处理，包括镇痛、呼吸道管理与胸部呼吸物理治疗、气管插管、胸腔闭式引流等。仅10%～15%的胸部损伤需要剖胸探查，而穿透性胸部创伤剖胸探查率显著高于非穿透性胸部创伤。有部分损伤如严重的心脏和主动脉伤在伤后数秒内致命，而其他很多严重胸部损伤（气胸、血胸、心脏压塞等）常可通过采用合理、简捷的方法进行初期快速处理，达到稳定呼吸循环、挽救患者生命的目的。基本原则是针对各种病理生理变化及早纠正呼吸、循环功能障碍，恢复胸壁的正常形态和运动，准确处理胸内脏器的损伤，防止胸部感染等。
1.评估患者伤情
按照以下程序：颈椎保护下维持患者气道通畅；检查呼吸和通功能障碍/神经状态；暴露患者/环境温度控制）进行伤情评估，在颈椎稳定下评估气道、呼吸和循环，迅速辨别和处理危及生命的情况：气道阻塞，通气障碍（张力性气胸、开放性气胸、大量血胸、连枷胸、双肺广泛挫伤），循环障碍（大出血、心脏压塞、识别心搏骤停、决定是否启动心肺复苏）。一般而言，严重通气障碍是比失血性休克更快的致死因素，需尽快解除。但应特别注意，在灾难性致命性大量出血时，快速控制失血应优先于气道处理。
2.纠正呼吸功能紊乱 （1）保持呼吸道通畅：
由于肋骨骨折，特别是多根、多处骨折引起的胸壁浮动、肺挫伤、支气管损伤、湿肺等都能间接或直接引起呼吸道梗阻，应积极采取措施使呼吸道通畅。①迫使患者咳痰；②按压气管排痰；③鼻导管吸痰；④雾化吸入或环甲膜穿刺注药排痰；⑤气管镜下吸痰；⑥气管鼻插管或气管切开，用少痰液较多不易吸净者；⑦应用呼吸，重症患者可用呼吸机辅助，控制、代替患者呼吸，维持或提高肺泡通气量，改善气体交换及缺氧等。
（2）解除胸腔及心包内压力：
①气胸，胸腔穿刺抽气，紧急时可插入粗针头排气，或行闭式引流术；②血胸，抽血（少量）或闭式引流，如闭式引流有大量血引出或凝固时应尽早手术；③急性心脏压塞，可行心包穿刺、开胸探查术或胸腔镜下手术。
（3）恢复胸壁的完整性：
①减轻胸部疼痛，可行肋间神经封闭、肋骨骨折处封闭；②固定肋骨骨折，可行半环式胶布固定（无条件下）、胸带固定、肋骨重力牵引固定、浮动胸壁架固定或肋骨切开固定（少用）；③胸壁开放性创伤的处理，12小时内可行清创术，24小时内感染不重者可清创处理，战伤4～7天可延期处理缝合。
3.防止循环功能障碍 （1）防止休克：
如为出血性休克，应及时补充血容量，并积极止血。
（2）改善心功能：
应积极解除胸部创伤所致的纵隔摆动、心脏压塞及通气、换气功能障碍而引起缺氧、酸中毒、高钾血症等因素，同时应用强心、利尿及正性肌药物。
（3）调整心律：
在缺氧、酸中毒及高钾血症情况下，均可引起各种心律失常，应根据不同情况进行处理。
（4）纠正水、电解质失衡：
胸部创伤中，尤其是胸腹联合伤形成膈疝时，肠、胃、胆液体的丢失都会程度不同地引起水、电解质失衡，导致循环功能障碍，应每日积极补充，并及时监测。
（5）循环系统的监护：
尤其是严重创伤的病例，应严密观察心电图、血压、脉搏、中心静脉压。当压力低于0.5kPa（5cmH 2O）时，多见于失血性休克和容量不足；高于1.2kPa（12cmH 2O）时，常有心功能不全等。
4.紧急胸腔探查术
当有以下情况时，应及时行胸腔探查术：①大量血胸（胸腔引流管置入后引出血液量>l 500ml）；②胸腔内进行性出血（出血量>200ml/h，连续≥4小时）；③心脏压塞；④胸廓出口处血管损伤伴有血流动力学不稳定；⑤胸壁破裂伴有胸壁组织缺损；⑥胸腔引流持续重度漏气；⑦伤后大咯血；⑧膈肌破裂；⑨内镜或影像学证实的气管、支气管损伤；⑩内镜或影像学证实的食管损伤；⑪胸部大血管损伤的影像学证据；⑫可疑空气栓塞；⑬纵隔穿透伤，病情迅速恶化；⑭明显的弹片栓塞心脏或肺动脉；⑮近肝静脉损伤经心脏放置下腔静脉分流管；⑯急性血流动力学紊乱和院内心搏骤停；⑰穿透性躯干创伤患者复苏性剖胸探查术。