第二节　康复医学的基本概念和发展现状

康复医学（rehabilitation medicine）是临床医学的一个重要分支，是以研究病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗为主要任务，以改善躯体功能，不仅包括残疾人、老年人、慢性病患者，而且包括急性期和恢复早期的患者以及亚健康人群。由于老龄化的原因，老年人群正逐步成为康复医学的主要对象。个体的老化是生命的一个组成部分，老化本身既非疾病，也非残疾，但它毕竟较多地与身体残损和功能残疾联系在一起。老年人的功能障碍许多是由于老化引起的生理储备下降和多种慢性病相互作用的结果，因而特别需要采用康复的策略和措施。老年康复医学（geriatric rehabilitation medicine）正是针对老年人的功能障碍，增强和维持他们的功能状态而采取的预防、评定、诊断和康复治疗的措施。老年康复医学的研究内容包括老年人的康复功能评定；研究制定老年人常见病及障碍的康复治疗方案；调查研究导致老年人残疾的原因，制定防范措施；老年人康复辅具及康复设备的研制；延缓衰老和功能退化；老年人社区、家庭康复医疗和护理；老年人的康复疗养和护理。

老年康复主要有3种类型：①预防性康复。通过健康宣传、知识讲座等宣教方式，帮助老年人养成良好的生活习惯，建立恰当的运动形式，促进老年人身心健康，降低许多慢性病的发病率和致残率；②治疗性康复。采取相关的医疗措施，对已经出现的疾病进行干预治疗，防止患者的功能障碍进一步恶化；③恢复性康复。即狭义上的康复治疗，目的是想办法改善功能障碍和功能丧失。

由于老年人各系统器官的组织结构及功能会随年龄的增长而衰退，疾病的发生、发展和转归均与年轻人不同，因此，老年人康复通常具有以下的特点：

老年人常见的疾病多是退行性疾病，一般难以治愈。老年康复不以治愈而以尽量恢复功能为主要目的，采取训练、代偿的方法，即便是不可逆转的功能问题，还有适应、环境改造等方法，以达到比较满意的效果，给患者以希望和信心。

老年人的医疗保健从来讲究长寿，现代的观点则是要求延长“有活力的预期寿命”，即余下来的寿命以功能性独立为特征的部分，不是让长寿者生活在残疾和痛苦之中。老年康复认为，老年人即使病残在身，实现功能独立、回归社会仍是可能的。正如有的专家所说：“现代医学给生命以岁月”，而“康复医学给岁月以生命”。

病损、失能和残障代表残疾发展的三个水平，为此可以实行残疾的三级预防策略。在每一级水平采取的康复治疗也是防止其向下一级水平发展，因此康复措施有很强的预防意义，治中有防，防治合一，体现三级预防的策略。

老年人，尤其是患者，在康复治疗中不应当只是消极、被动的角色，整个过程从确定目标、制定计划到评估效果，他们应当和康复人员平等参与。医师、治疗师要十分关注患者的热情，善于运用激励机制。对患者来说，康复过程也就是学习的过程，只有发挥主观能动性，勤于学习，善于学习，才能进入较为理想的境界。为了动员广泛的参与，体现多学科协作的康复小组形式是老年康复的主要工作方法。

通过大量的临床试验证实，任何一类疾病，康复介入越早效果越好，且持之以恒，以功能锻炼为核心的康复治疗需要维持一定时间才能获得显著效果，因此，老年人的康复治疗需要长期持续进行。所以应该让老年人回社区或家庭继续做维持性治疗，巩固疗效。同时应从实际出发，根据患者功能障碍的特点、病情、年龄和性别的差异，设定康复目标，选择合理的康复治疗方案，并根据治疗进程对方案及时调整。在康复治疗中，应充分调动老年人治疗的积极性。通过对老年患者宣讲一些疾病相关康复知识，取得老年人积极主动的配合。此外，注意康复治疗安全。康复治疗有适应证和禁忌证，所以应该检测老年人各个脏器的功能，避免发生危险，确保治疗安全。还应高度重视心理调整的问题，注意老年人心理变化，积极采取措施，加强老年人心理调节，尽量达到老年患者处于最佳的心理状态。

就康复医学发展水平而言，美国处在领先地位，欧洲和日本紧随其后，而中国的康复医学虽起步晚但发展迅速，下面具体探讨国内外有关康复医学的研究现状。

1.美国康复医疗服务　美国作为发达国家的龙头，其康复医学发展也始终处于领先地位，形成了“基本格局稳定，家庭护理增多”的发展规模，截止到2015年，美国共有各类康复医疗机构29 177家，其中家庭护理机构12 346家。

美国的临床康复医疗具有全面性、先进性、协同性、早期化的特点。①全面性。康复医疗机构的全面性与康复治疗的全面性是美国康复医疗服务的特点之一。在联邦政府的支持下，不仅医院设有各类康复医疗科室，还在各地区设有独立的康复医疗中心，中心床位设置一般为≤200张床位。美国的康复医疗机构主体形式包括住院康复、门诊康复、社区康复、家庭康复，同时以长期入院、短期入院、日托、夜托为依托与发展方向构成一个从上到下较为完善的康复医疗系统。在具体康复治疗方式上，康复医学与内科、外科、神经内科、骨科等科室相结合，同时在治疗手段方面，将理疗、心理治疗、语言治疗、作业治疗等结合为一个完整的服务链。②先进性。美国医疗器械占据了全球41%的市场份额，产品的出口极大地刺激了美国医疗器械的发展。而庞大的市场发展，刺激了器械科技和产品的进步，从而决定了其康复医疗设备的先进性。③协同性。美国的康复医学运行机制以康复医师为中心，康复治疗师，包括物理治疗师、职业治疗师、语言治疗师、心理治疗师和护理人员等，都是在康复医师的领导与指导下共同合作、协调完成康复治疗的过程。④早期化。美国康复医疗服务更倾向于早期康复治疗，提倡“前置介入”，通过对入院患者，即处于急性康复期的患者开展床边康复，保障康复治疗提早介入，帮助患者更快进行恢复。

康复医疗的支付方式。据美国国家卫生统计中心统计，美国全部康复费用每年约为592亿美元。20世纪80—90年代，美国康复医疗体系在医疗保险制度的指导下，借助诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）政策，迎来快速发展期。2002年后在DRGs定额预付的基础上，将“功能状况”作为判断因子，推行基于FRGs的预付制，以改善患者功能、确保流畅转诊为首要目标，建立起系统发展、全面覆盖的康复服务体系。

教育培养模式。总体上看，发达国家在康复医疗专业人才的培养上模式大致相同。美国康复医疗教育培养模式相对稳定和系统，对康复医学人才的要求较高。康复治疗师一般在经历4年本科培养后便可执业，但随着康复医疗的发展和居民对康复医疗要求的不断提高，大多数康复机构会选择更高学历的康复治疗师，以便于在临床获得更好的治疗效果。相比于治疗师，康复医生的要求则相对会高一些，除了必须取得博士学位，同样要进行专科医师培训，取得康复医师执照后方可单独执业。

2.英国康复医疗服务　英国作为福利型国家，康复医学发展历史悠久，发展水平较高。目前英国有1 200万残疾人士，约占人口数的1/5。英国的各级康复机构分工明确，主要以专门康复机构与大医院中的康复科室机构的形式存在。康复工作由康复医师和康复治疗师团队协作完成，康复机构主要由专门康复机构、综合医院中的康复科室、日间康复门诊、社区康复中心、军事康复中心构成。

与美国相比，英国康复医疗服务的提供方式不同，其康复医疗服务有自己的特点。①资源合理配置，英国国家健康体系（National Health Service，NHS）在国家卫生部的统一领导下，合理统筹分配各级医疗机构资源，为居民提供较为完善的康复医疗服务。②学科融合，将各科室与康复医学相结合，如在神经内科、骨科、普通外科等科室派遣了康复治疗师，全科医生与康复治疗师合作进行转诊。③以患者为中心，同整个NHS系统的其他组成部分相一致，康复医疗服务同样坚持以患者为中心，致力于提高患者满意度，如血友病治疗中推广运动治疗方法，有利于提高患者的生活质量；将医院营造为更为温馨舒适的环境，减轻患者压力，设立影院，调节患者心理健康，辅助治疗；对幼儿、老人等特殊患者的康复服务更具反馈性，进行家访以保障患者及时得到康复服务。

康复医疗的支付方式。NHS自1984年成立，为英国合法居民与公民提供了全面的医疗服务，绝大多数英国居民享受免费服务，其资金来源主要来自普通税收，而不是保险支付。因此，康复医疗服务同样享受NHS系统的免费使用原则。

教育培养模式。总体上看，英国康复医疗师的培养模式与其他发达国家无异，康复医师和康复治疗师在经过大学或专业康复学校教育后，取得医学学位；毕业生首先要在国家认可和指定的医疗机构进行4年专业进修，随后通过国家考试，取得康复医师执照后方可从业。

3.日本康复医疗服务　日本的康复医学起源于二战后，最初服务于退伍受伤士兵以及因患脊髓灰质炎而致残的居民，受康复理念发展的影响，康复医疗服务逐渐扩展为全体伤残人群。受日本社会老龄化影响，有康复需要的老年人日渐增多。虽然相对欧美国家起步晚，但依靠高科技和高投入，以及完善的人才培养体系，日本已成为亚洲国家中康复医学较为发达的国家。

经过多年发展，日本康复医学已处于国际领先地位，拥有专业且完备的康复医疗服务机构，便于患者进行康复治疗。①国民康复意识强，同英国类似，日本的康复医疗也坚持以患者为中心，但值得一提的是，由于普遍的国民康复意识强于他国，康复医师、康复治疗师与护理人员之间配合更为默契。②强调学科融合，无论是门诊康复、综合性医院康复科或康复中心，康复医师必须掌握肌电图等必备的诊疗技术，另外，假肢支具、轮椅等方面的知识与技能也是日本康复医师的必修课。③分工明确，日本康复医师与治疗师职责分明，医师的工作是会诊患者，解决临床诊断与治疗，并做功能评定，确定障碍的程度，而治疗师的工作是根据医生的处方进行相关专业的功能评估及治疗，严格执行医师处方。

康复医疗的支付方式。日本也采取了保险全覆盖的方式，为康复患者提供省钱又省心的康复治疗，同时，康复医疗以“根据康复疗效收费”为准则，一方面有利于医疗效果发挥最大作用，另一方面有利于激发康复专业人员的工作热情，使患者享受高质高效的康复服务。

教育培养制度。日本通过立法确立了完善的康复治疗师培养体系。日本同样设有康复学校或者专业，培养康复专业人员。学校设有专门的康复专业和专门的物理治疗专业，通过3～4年的专业学习，培养康复治疗师。在康复医生培养上，学校修业3年以上，毕业者同样要经过3～5年的毕业后教育，通过国家康复医学会考核，才授以相应的职称。

4.我国康复医疗服务 1949年后，我国成立一些荣军疗养院、荣军康复院，制定了残疾军人的定级、抚恤和优待政策。开办了盲、聋哑学校，残疾人工厂及福利院。综合医院开始成立了物理治疗科、针灸按摩科，许多医院学校开设了物理因子治疗学、物理医学课程。20世纪50～60年代国内物理医学的发展为后来的康复医学的发展打下了良好的基础。现代康复医学于20世纪80年代初进入中国，其里程碑性标志是1984年卫生部下文要求全国高等医学院校开设《康复医学》课程，在此文件的指引下，许多有条件的院校纷纷开设了康复医学课程，在医学生中宣传康复医学知识，开始了现代康复医学的扫盲工程。1990年以后，卫生部在《综合医院管理规范》中规定二级以上医院必须建立康复医学科，是综合医院必须建立的12个一级临床学科之一。并提出综合医院康复医学科是在康复医学理论指导下，应用功能评定、物理治疗、传统康复治疗、言语治疗、心理治疗和康复工程等康复医学的诊断治疗技术，与相关临床科室密切协作，着重为疾病的急性期、恢复早期的有关躯体或内脏器官功能障碍提供临床早期的康复医学专业诊疗服务，并为所在社区的残疾人康复工作提供康复医学培训和技术指导。此外，还批准建立了一些独立的康复医院。其后，康复医学在教育、科研方面进展显著，毕业前后康复医学的教育制度日趋完善，逐步确立康复专科医生及专科康复医生的培养及考核制度。随着康复医学的深入发展，方法学已进入到神经学和高级神经功能学。专科化趋势日益明显，目前已形成骨科康复学、神经康复学、心脏康复学、儿童脑瘫康复学、老年人康复学等。

近年来，随着中国高速工业化、城镇化的发展，加之中国快速人口老龄化以及工伤事故、交通事故、自然灾害等因素给康复医学带来了巨大挑战和新的要求，促进了当下康复医学的迅猛发展。2008年5月12日四川汶川8级地震，面积广达陕西、甘肃，受灾人数众多，中国残联第一时间组织12支康复救援队伍，奔赴灾区救治，取得了极佳的效果。然而巨大的社会需求需要提供更先进、完善的康复服务。据统计，2015年我国65周岁及以上人口数为14 386万人，占比10.5%，每年新增60岁以上老年人口1 000万，其中六到七成有着康复需求；共有残疾人3 145.7万人，其中754.9万人得到康复服务；此外慢病患者、亚健康人群都需要康复治疗。我国庞大的康复服务需求群体急需更为成熟的康复服务。随着我国经济社会迅速发展，我国人口结构改变，老龄化日趋严重，疾病谱随之发生变化，慢性病占比增加。我国康复服务受众中老年人占比急速增加，这为我国康复医疗机构带来新的挑战。随着在我国市场经济体制不断完善和经济社会水平的不断进步，康复医学所处的内外环境日新月异，国家大力促进我国康复医学的发展，依托于新一轮医药卫生体制改革和社会保障体系的不断完善，我国在人才培养、服务体系建设、社会保障和国民健康素养普及上都取得了一定的成就，但仍然存在不足之处：

1.康复专业人才匮乏　我国康复医学人才配置相对发达国家仍有较大差距。虽然国家大力促进康复医学发展，在主要医学院校开设康复医学专业，但目前我国康复医师数量仍严重不足，康复医师人数为0.4医师/10万人；而欧美、日本等发达国家康复治疗师人数一般为每10万人口30～70人。且我国康复医学人员学历水平整体偏低，从事康复医学工作人员以大中专毕业生为主。

2.康复医疗资源相对缺乏 2015年我国康复机构仅7 111个，在岗人员23.2万人。各类医疗机构康复医学科床位数为16.2万张，仅占总床位数的2.31%；453家康复医院总资产120.3亿元，平均每康复医院总资产远低于平均水平（9 775.09万元）。万元以上设备总价值为24.1亿元，万元以上设备合计13 714台；当年医疗卫生机构业务用房面积平均为10 122m2/机构，其中康复医院业务用房面积为5 421m2/机构。相对于其他医疗机构而言，康复医疗资源较为匮乏，服务能力较弱，从而使康复服务的开展也面临困难。

3.医疗保障覆盖范围较局限　有康复需求的居民大多为失能人群，由于自身行为能力受限，无法正常获得劳动报酬，因此比普通居民更需要政府的保障。由于康复治疗和训练往往需要花费大量时间和金钱，极易导致这部分人群因病致贫、因病返贫，医疗保险是作为社会保险的重要组成部分，理应为康复人群的医疗服务提供基本保障。考虑到社会福利“普惠”和“特惠”的伦理学冲突与正义，针对医疗康复项目的医保覆盖进程较为缓慢，截止到2016年，共有20项医疗康复项目纳入基本医保支付范围，远低于康复医疗的实际覆盖范围。同时，医保支付范围主要针对的是住院费用结算，而非急性康复期的费用无法有效支付，一方面不利于减轻患者负担，另一方面难以起到分级诊疗和康复进社区的作用。

4.社会对康复医学的认识不足　我国康复医学相对发达国家起步较晚，自康复医学20世纪80年代引入我国，我国政府大力推进康复医学，部分三甲综合性医院相继设立了康复科室，开展了康复治疗，但公众对康复治疗的意识依然有待提高。目前，康复知识尚未普及，甚至大部分综合性医疗机构的医务工作者对康复知识也不甚了解，不利于我国康复事业的发展。

针对上述问题，我们应当注重提高综合医院老年人康复服务的能力，有条件的综合医院可以为老年人特别是高龄、重病、失能或部分失能的老年人提供挂号、就诊、转诊、取药、收费、综合诊疗等就医便利服务，并在相应窗口明显位置设置“老年人优先”的标志。充分发挥医院志愿者服务作用，为行动不便的老年人提供门诊导诊、出院随访等服务。此外，随着“互联网+”时代的到来，通过“互联网+医”，做到老年患者可以不出门直接与医生进行沟通，不仅方便就诊，而且提高医疗效率，医院将对患者的服务提升到一个较高的水平，最大限度地方便老年患者就医，保障老年人获得更好的就医体验。

加强对全社会老年康复知识的宣传。目前，我国是世界上老年人口最多的国家，已进入人口老龄化快速发展阶段，所以应该使更多的人学习和掌握老年康复知识，不仅仅局限于老年人，患者及其家属缺乏老年康复服务信息，也可以导致某些可以预防和提前干预的伤残发生；又或者在发生伤残后，没有及时进行治疗和康复，导致终身伤残；医院临床医生的康复意识淡薄，没有及时对老年病患者采取康复治疗，亦会导致后期康复治疗效果较差。为此，我们可以开展知识讲座或通过义诊向社会传达老年康复知识。

坚持中西医并重，突出中医药特色，充分发挥中医药在老年康复中的优势和作用，提高中医药服务能力。从临床经验中可以得出，在老年康复科中的患者经常会出现药物不适，尤其是服用多种西药时易发生不良反应。我国传统医学源远流长，自成体系，具有蕴义深邃而又广博的概念和范畴体系。无论是内容深度、广度，还是反映的科学思维水平，都足以与西方现代医学并列。中医学最大特点是：研究对象始终是人，强调精神对生命之特殊意义和作用。它所把握的不是器官实体，而是人体整体功能状态和功能结构关系。因此从本质上说，中医学是“助人抗病”，调动和激发人体“天然自愈力”和“潜在功能”，帮助人体恢复和提高自身免疫和调节能力，从而实现祛病健身的目的。几千年的经验表明，用中医药治疗慢性老年病是有效的。

通过对老年人生理和心理特点的分析，关于新的老年康复产品的设计应注意：产品的功能应符合老年人身体锻炼和康复的需求；产品的操作和控制，根据老年人固有的认知习惯、生活方式和行为模式，应简化操作过程，提高运行效率，为老年用户提供更好的互动体验。

不断拓展老年康复医疗服务新领域。目前，很多医疗机构对老年康复医疗主要是身体的功能恢复，对老年病患者心理方面关注较欠缺。然而康复不仅仅是治疗功能残疾，还在于最大限度地提高患者重返社会及获得幸福感的能力。因此，在今后的老年康复医疗服务中，不仅要为老年病患者提供生活照料和康复治疗，还要为患者提供心理康复，恢复老人的记忆和思维能力，增强老年病患者独立生活的能力，使其能尽快重返家庭和社会。

从国家的宏观政策方面看，2011年3月第十一届全国人民代表大会第四次会议通过的《关于国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要的决议》要求应积极应对人口老龄化：建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系。因此可以断定将来社会康复的基本途径是机构康复、社区康复、上门服务。康复医疗的社区化与家庭化是康复医疗的根本方向，未来80%以上的康复医疗工作将在社区和家庭完成。为满足老年人的康复医学与护理需求以实现“老有所医”。2013年10月14日国务院又印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》明确要求加快发展健康养老服务，推进医疗机构与养老机构等加强合作，提高社区为老年人提供日常护理、慢性病管理、中医保健等医疗服务的能力。这一举措必将推动我国康复医学的进一步加快发展。

我国康复医学起步晚、水平低，但中西医结合使之富含东方医学色彩，有很大潜力和发展空间。随着在我国市场经济体制不断完善和经济社会水平的不断进步，康复医学所处的内外环境日新月异，国家大力促进我国康复医学的发展，康复医学将迎来发展黄金期。