第2章 老年综合评估

定义

老年综合评估(comprehensive geriatric assessment)是指全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题,从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行全面评估。

目的

● 及早发现患者潜在的功能缺陷,以进行早期干预,促进功能恢复和避免安全隐患。

● 明确患者的医疗和护理需求,制定可行的治疗干预策略。

● 随访,评估干预效果,调整治疗计划和策略。

● 安排患者合理使用慢性长期的医护照料服务。

适用对象

● 患有多种慢性病(共病)、老年问题/老年综合征,不同程度功能残障、衰弱的老年患者,能从CGA中获益。

● 危重症或慢性病终末期(如肿瘤晚期、严重痴呆、完全失能)卧床患者以及健康的老人不能从CGA中获益。

评估内容

见表2-1。

表2-1 老年综合评估的内容概述
续表
常用的评估量表
MINI-COG TM痴呆筛查量表

MINI-COGTM筛查包括3个无关联性的物品名称的记忆力检查和画时钟表盘测试(CDT)。该检查约需要3分钟,不需要特殊设备,并且受被检查者教育程度和语言差异影响较小。

●检查过程

☆ 第一步,确定患者已集中注意力。指导让患者认真听并记住3个不相关的词,并跟着重复一遍(确定患者已经听清楚)。如果必要,你可以对患者重复相同的词语3次。

☆ 第二步,指导患者在一张白纸上画一个表盘,可以画在一张白纸上或者在一个已经画有表盘圆圈的纸上,请患者在表盘上填上数字,然后让他在表盘上画出时针和分针,表示一个给定的时间(11︰10或8︰20最常用,较其他更敏感)。可重复这些指令,但不应有其他提示语。如果患者3分钟内完成表盘标注,进行下一步。

☆ 最后,让患者回忆之前提到的3个词。

●评分

☆ 在完成CDT检测后,每回忆起一个词给1分。回忆评分:0~3分。

☆ 表盘标注正确给2分,有一处不正确给0分。正确标准:所有数字每一个均按顺序以及位置标注正确,并且指针位置能显示所要求的时间。将名词回忆和CDT试验的总分加起来就是MINI-COG试验的分数。

●意义
☆0~2分:

痴呆筛查阳性,需进行进一步的评估。

☆3~5分:

痴呆筛查阴性。

日常生活活动能力(activity of daily living,ADL)(表2-2)
表2-2 Katz日常生活活动能力(Katz ADLs) *
续表
*对评分的解释以及来源,见表2-3之后的注释
工具性日常生活活动能力量表(instrumental activities of daily living scale,Lawton IADLs)(表2-3)
表2-3 工具性日常生活活动能力量表(Lawton IADLs)
续表
评分解释:ADLs总分范围为0~6分,IADLs为0~8分。在一些项目中只有最高水平的功能状态可以获得1分。在其他项目中,2个或者更多的功能状态水平可以得1分,因为每一项目描述的是某些最低功能状态水平的能力。这些项目尤其对于筛查患者目前的行为状况非常有用。多次应用这些评价工具,可以作为记录患者功能状态改善或者恶化的文字依据
Barthel日常生活活动能力量表(表2-4)
表2-4 Barthel日常生活活动能力量表
续表
注:辅助装置不包括轮椅。0~20分=极严重功能障碍,20~45分=严重功能障碍,50~70分=中度功能障碍,75~95分=轻度功能障碍,100分=ADL自理
PHQ-9(patient health questionaire-9)快速抑郁评估(表2-5)
表2-5 PHQ-9问卷
续表
● 初步诊断标准:在靠右侧的2个列中至少有4个√(包括问题1#和2#),则怀疑为抑郁性疾病。怀疑为严重抑郁:在靠右侧的2个列至少有5个√(其中一个为问题1#或2#)。
● 怀疑为其他的抑郁性疾病:在靠右侧的2个列有2~4个√(其中的一个与问题1#和2#有关)。

注:鉴于问卷是由患者自行完成,因此所有的答案必须由医生确认,并且确切的诊断是基于临床情况,要考虑到患者对于问卷的理解程度以及患者提供的其他相关信息等。诊断严重抑郁或其他抑郁性疾病还需要有社交、职业或其他重要方面的功能受损并除外失去亲人的哀伤、躁狂疾病史(双向性情感障碍)、躯体疾病、使用药物的影响或其他能够引起抑郁症状的药物。PHQ-9评分严重度的判定:总分解读(表2-6)。

表2-6 PHQ-9分数解读表
续表
老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS,简洁版)(表2-7)
表2-7 老年抑郁量表
每一个黑体字答案为1分。界值:正常为0~5分;5分以上提示抑郁
跨学科老年医学团队

● 是针对有共病及衰弱老人的有效的管理模式。

● 适合用于管理多重老年综合征,如跌倒、谵妄、痴呆、抑郁、尿失禁、营养不良、慢性疼痛等。

● 前期的老年综合评估是基础。

● 团队共同制订患者的照护计划。

● 团队成员包括:老年医学科医生、护士、药剂师、心理医学科医师、营养医师、康复医师、社会工作者等。

缓和医疗中需要监测的常见内容

● 谵妄(见第9章)

● 营养不良(见第10章)

● 疼痛(见第14章)

● 多重用药(见第3章)

● 肺部并发症(见第23章)

● 皮肤压疮(见第32章)

长照机构中的访视工作清单

● 评估患者访视间期的功能变化。

● 检查生命体征、体重,解读实验室检查结果以及会诊记录等。

● 药物重整。

● 医嘱调整。

● 记录患者的SOAP信息(主观症状、客观资料、评估结果以及治疗计划)。

● 更新患者的问题清单。

● 每年要更新患者的生前预嘱(或了解患者的医疗意愿)。

以目标为导向的诊疗,预期寿命以及医疗决策

● 诊疗过程中,应确立患者个体化的诊疗目标。

● 诊疗目标的制订依据。

☆ 依据疾病特异性的相关指标,如糖化血红蛋白,适用于有单一疾病的患者。

☆ 依据于目标导向的结果,一个人的治疗目标可包含很多层面的内容,包括症状、功能状态、社会参与等,用于有多种问题或衰弱的患者。

● 许多医疗决策取决于患者的预期寿命。

☆ 预期寿命与多种因素有关,除了年龄、性别,还包括生活方式、罹患疾病情况、营养状态以及教育和经济情况。

☆ 影响预期寿命的常见情况包括:衰弱、癌症、器官衰竭(心、肺、肾、肝),以及重症痴呆。

☆ 预估预期寿命有助于制定个体化的医疗决策,尤其是在考虑各级预防方面的相关检查时。预估预期寿命时,医生主要是根据年龄、性别和共病情况来判断。如果没有共病,则较平均寿命会增加3~4年,如有很多共病,则较平均寿命降低3~4年。

☆ 确定预期寿命后,则需要进一步考虑诊疗活动使患者获益所需要的时间。如果预期寿命超过患者诊疗获益需要的时间,则应考虑采用该诊疗。否则,需要权衡利弊或不考虑使用。

衰弱

● 是最重要的老年综合征,对衰弱老人的识别和管理是老年医学的主要内容之一(详见第4章“衰弱”部分)。

共病管理

● 超过半数的老人有≥3种慢性病。

● 对共病老人的管理,需要综合考量患者的意愿和治疗目标,患者预后,合理解读单个疾病治疗的循证依据,疾病-疾病之间以及疾病-治疗处理之间的相互影响,以及治疗的可行性等多种因素。

● 建议的管理流程顺序:①询问患者的关注问题及就诊目的;②为患者列出全面的干预计划清单,重点关注本次需要重点解决的问题;③处理目前问题的干预措施,措施的可行性、依从性如何;④考虑患者的意愿;⑤考虑患者预后;⑥权衡治疗计划的获益和风险;⑦沟通,决定实施或不用某种治疗措施;⑧定期评价,调整干预方案。

(王秋梅)