谨守方证，妙用无穷——治愈头痛、畏寒、口苦、肌肉疼痛3年案

张某，女，62岁，初诊日期：2016年1月11日。

主诉：反复头痛、怕风畏寒、口苦、肌肉疼痛3年。

现病史：患者3年前出现头痛，怕风畏寒，左足足面发凉，肌肉疼痛，口干，晨起口苦。患者长年苦于此，故求诊于我处。

刻下症：头痛，怕风畏寒，左足足面发凉，凉不过踝关节，受风后疼痛，阴雨天加重，全身肌肉疼痛，全身时不时（如后背）不定处有发凉如冰块的感觉，口干，晨起口苦，对冷热敏感，全身既怕冷又怕热，不能打开冰箱门，若开冰箱门受冷风后则头痛、肌肉疼痛，白天汗出，无盗汗，夏天汗出如水洗。纳可，大便2～3天1次，头干，后稀，夜尿1～2次。

查体：体型中等，舌淡暗，苔薄黄，局部腻，脉沉细。

方证辨证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。以上症状不必悉具，但见一症即可用小柴胡汤。本案患者见晨起口苦，对冷热敏感，又怕冷又怕热（往来寒热），符合小柴胡汤的方证，故方证辨证为小柴胡汤证。且患者口干，符合“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两”（古法加减法），故用小柴胡汤去半夏加人参、天花粉（瓜蒌根）。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”笔者临床体会到桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（酸重疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。本案中患者全身肌肉疼痛，怕风畏寒，受风后疼痛，若开冰箱门受冷风后则肌肉疼痛。符合桂枝附子汤的方证，故方证辨证为桂枝附子汤证。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”笔者临床体会到吴茱萸汤的方证为：头痛，以巅顶痛或偏头痛为主，局部怕风怕寒，躁扰不安，干呕，吐涎沫，手足发冷。主要方证是：头痛，局部怕风怕寒，干呕。本案中患者头痛，怕风畏寒，若开冰箱门受冷风后则头痛，左足足面发凉。符合吴茱萸汤的方证，故方证辨证为吴茱萸汤。

诊断：小柴胡汤证　桂枝附子汤证　吴茱萸汤证。

治疗：方用小柴胡汤去半夏加人参瓜蒌根合桂枝附子汤合吴茱萸汤。

柴　胡18g　黄　芩9g　炙甘草9g　生　姜18g

大　枣9g　党　参14g　天花粉12g　桂　枝12g

吴茱萸18g 　附子15g（先煎1小时）

7剂，水煎服，分3次早、中、晚温服。

二诊（1月25日）：患者诉头怕风畏寒好转，头痛已愈，既往开冰箱门因受冷风而不能忍受，现在可以忍受。后背原先时有冷如大冰块，现在已愈。全身肌肉疼痛好转50%，口干，口苦好转50%～60%，舌有液线，苔薄黄，局部黄腻，右脉沉细，左脉弦细。

治疗：守原方（小柴胡汤去半夏加党参、天花粉合桂枝附子汤合吴茱萸汤）。

柴　胡18g　黄　芩9g　炙甘草9g　生　姜18g

大　枣9g　党　参14g　天花粉12g　桂　枝12g

吴茱萸18g 　附　子18g（先煎1小时）

7剂，水煎服，分3次早、中、晚温服。

三诊（2月22日）：现在头不怕风，原来头受风（如抽油烟机、门缝风）则疼痛。现在已痊愈。原来左足怕风，现在比原来明显好转，口干，口苦已愈。全身肌肉疼痛或受凉受风后疼痛，现在均已愈。

随诊2周，病情无反复。

按语

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏（洗）半升，甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣（擘）十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”

徐荣斋《重订通俗伤寒论》说：“半表证，即往来寒热、胸胁苦满，指在腠理之风寒而言。半里证，即口苦、咽干、目眩，指在胆腑之里热而言。寒热互拒，所以有和解一法。”清·王子接认为小柴胡汤为交通阴阳之剂，其在《绛雪园古方选注》中说：“《经》曰：交阴阳者，必和其中也。去渣再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也。七味主治在中，不及下焦，故称之曰小。”明·方有执《伤寒论条辨·卷之一》说：“柴胡，少阳之君药也，半夏辛温，主柴胡而消胸胁满；黄芩苦寒，佐柴胡而主寒热往来；人参甘枣之甘温者，调中益胃，止烦呕之不时也。此小柴胡之一汤，所以为少阳和剂。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。以上症状不必悉具，但见一症即可用小柴胡汤。清·徐灵胎《伤寒论类方·伤寒约编》中也载：“小柴胡汤，治寒热往来，脉弦数者……柴胡为枢机之剂，凡邪气不全在表，未全入里者，皆可用，故证不必悉具，而方亦有加减也。”本案患者见晨起口苦，对冷热敏感，又怕冷又怕热（往来寒热），符合小柴胡汤的方证，故用之以和解少阳，通达三焦之郁。且患者口干，符合“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两”，故用小柴胡汤去半夏加党参、天花粉。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。桂枝四两（去皮），附子三枚（炮，去皮，破），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），甘草二两（炙）。”金·成无己《注解伤寒论》中说：“不呕不渴，里无邪也；脉得浮虚而涩，身有疼烦，知风湿但在经也。与桂枝附子汤，以散表中风湿。……风在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；湿在经者，逐以附子之辛热；姜、枣辛甘行营卫，通津液，以和表也。”可见此方以桂枝散风寒，通经络，附子祛风除湿，温经散湿，二药相配，散风寒湿邪而止痹痛；生姜、大枣调和营卫，甘草补脾和中。五味合用，共奏祛风除湿，温经散寒之功。清·徐灵胎《伤寒论类方》中论述其组方结构说：“此即桂枝去芍药加附子汤，但彼桂枝用三两，附子用一枚，以治下后脉促、胸满之症；此桂枝加一两，附子加两枚，以治风湿身疼、脉浮涩之症。一方而治病迥殊，方名亦异……分两之不可忽如此，义亦精矣”。笔者临床体会到桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（酸重疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。本案中患者全身肌肉疼痛，怕风畏寒，受风后疼痛，若开冰箱门受冷风后则肌肉疼痛。符合桂枝附子汤的方证，故方证辨证为桂枝附子汤证。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。吴茱萸一升（汤洗七遍），人参三两，大枣十二枚（擘），生姜六两（切）。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。”明·许宏《金镜内台方议》中说：“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”笔者临床体会到吴茱萸汤的方证为：头痛，以巅顶痛或偏头痛为主，局部怕风畏寒，躁扰不安，干呕，吐涎沫，手足发冷。主要方证是：头痛，局部怕风畏寒，干呕。本案中患者头痛，怕风畏寒，若开冰箱门受冷风后则头痛，左足足面发凉。符合吴茱萸汤的方证，故方证辨证为吴茱萸汤证。