第六节　腰骶神经根的起始与变异

胚胎早期，脊髓和脊柱等长，每一脊髓节段与其对应椎骨的高度一致，脊神经根均呈水平位向外经椎间孔出椎管；从胚胎第4 个月开始，脊髓的生长慢于脊髓，而脊髓上端与延髓相连，位置固定，因此，随胚胎发育，脊髓下端逐渐短于脊柱，故脊髓节段与椎骨原有的对应关系发生变化，许多神经根需在椎管内下行一段后，才能达到相应的椎间孔。腰神经根丝离开腰骶膨大（lumbosacral enlargement）后，斜行于蛛网膜下隙（subarachnoid space）内，上下相邻的神经根丝汇合，分别形成腰神经前根和后根，穿蛛网膜囊（arachnoid mater）和硬膜囊（spinal dura mater），走行于硬膜外隙（eqidural space）中（图3-6-1）［10］。

一、起始

腰神经根的起始即指腰神经根穿出蛛网膜囊和硬脊膜囊到达硬膜外隙的部位。不同的腰神经从硬膜囊发出的部位不同；国外学者通过尸体解剖研究发现L₄、L₅ 和S₁ 神经根发出的部位（表3-6-1）［31］。孙正义等通过200 份选择性神经根造影，观察椎管内神经根发出硬膜囊的位置，发现L₁、L₂ 和L₃ 神经根从相应椎间隙上位椎间盘下部发出；L₄ 神经根绝大多数从相应椎间隙上位椎间盘下部发出，少许从相应椎间隙上位椎间盘部发出；L₅ 和S₁ 神经根差异大［32］。

小结：一般情况下，腰椎间盘突出压迫突出椎间盘序数的下1～2 位神经根（即随行根，图3-6-2），如L_4/5 椎间盘突出压迫L₅ 神经根或L₅ 和S₁ 神经根。

少许椎间孔型、椎间孔外形及上翻型腰椎间盘突出压迫椎间盘序数神经根（即出孔根，图3-6-3），如L_4/5 椎间盘突出压迫L₄ 神经根。

临床工作中，应结合患者症状及体征，仔细研读患者CT 或MRI 检查，必要时行选择性神经根阻滞，予以区分腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症。

二、变异

大多数腰椎间盘突出症患者，腰骶神经根症状、体征和影像学三者相统一，确切提供受累神经对应的脊柱节段；但是，在临床工作中时有遇到一些患者神经症状和体征部分或完全不符，主要原因是腰骶神经根的解剖变异，引起不确切的神经症象。Kadish 及Simmons 解剖研究发现腰骶神经变异高达14%，且主要是L₅ 和S₁［33］。腰骶神经根变异主要分腰骶部神经根畸形（lumbosacral nerve root anomalies）、腰骶部分叉神经（lumbosacral furcal nerve）及腰骶部移行椎（lumbosacral transitional vertebrae）的神经根走行异常等三种。

腰骶部神经根畸形分类方法众多，总结起来主要分9 种形态：

1. 神经根高起点。

2. 神经根低起点。

3. 联合神经根。

4. 神经根紧密相靠。

5. 神经根分裂。

6. 复根。

7. 吻合。

8. 神经根增粗。

9. 神经根发育不全［34］。

临床中，影像学检查腰椎间盘突出虽局限在一侧单间隙，患者症状及体征却不表现单侧神经根受损，而表现为复数神经根受损或对侧神经根受损；这就造成诊断和定位困难。

分叉神经即L₃、L₄ 和L₅ 神经根的上、下支，分支到腰神经丛（lumbar plexus）和骶神经丛（sacrsl plexus）等神经支。如L₄ 神经通过分叉神经，发出交通支到骶神经丛，L₅ 神经通过分叉神经，发出交通支到腰神经丛等。临床上分叉神经和固有腰骶神经在神经根部同时受压，腰骶神经根症状和体征表现为多样性和多变性；如L_4/5 突出症患者，突出物同时压迫一侧L₅ 神经根和分叉神经时，L₄ 和S₁ 神经障碍也可能出现，其出现率大约9%［35］。因此，当患者症状和体征与影像学不相符，在诊断和制订术前靶点时需要考虑分叉神经的存在。

临床工作中腰骶移行椎（lumbosacral transitional vertebrae，LSTV）的出现率10%～23%，其神经根走行多异常，症状呈多样化［36，37］。目前文献研究发现伴腰骶部移行椎的腰椎疾患，神经根的走行有变异，L₄ 移行椎神经根可呈L₅ 样或S₁ 样走行，左右可不对称，L₅移行椎神经根大多呈L₅ 样走行，少数呈S₁ 样走行；另外神经根支配的皮节、肌节、骨节及腱反射可解离。

小结：腰骶椎间盘突出症即便发生在同一椎间隙，临床症状和体征也可有差异，特别是由神经根畸形，分叉神经和移行椎神经根走行异常等解剖变异所引起者，缺乏规律性，在诊断和手术前靶点定位以及术中内镜下操作，必须充分考虑，必要时予以脊髓造影和神经根造影。