第二章 胸部肿瘤
病例1 肺癌
【病历汇报】
病情 患者男性，57岁，因“咳嗽、咳痰4个月”入院。入院后完善各项检查。胸部CT示右主支气管及中间段支气管管壁不规则增厚，右下肺肿块影，伴纵隔淋巴结肿大。纤维支气管镜检查示右主支气管开口新生物，气管隆嵴受累，活检病理学检查示中分化鳞状细胞癌，肿瘤分期为T4N2M0，Ⅲ B期。入院1周后予以“吉西他滨+顺铂”化疗，同时予以保护胃黏膜、镇呕等对症支持治疗。化疗顺利完成，半个月后出院。出院后一般情况欠佳，有恶心、呕吐、头晕等反应。出院后1个月在当地复查血常规（WBC 2.9×109/L），予“重组人粒细胞集落刺激因子注射液”升白细胞治疗，未复查。为行第二次化疗再次住院。近3天因受凉患者出现流涕，偶有咳嗽，为单声轻咳，咳白痰，无畏寒、发热，诉胸部疼痛剧烈。目前食欲差，大便干，体重减轻。患者既往身体一般，有吸烟史四十余年，每天30支左右；饮白酒二十余年，每天3两。无高血压、糖尿病病史，无结核病史及结核病患者密切接触史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史。
护理体查 T 36.5℃，P 78次／分，R 20次／分，BP 120/75mmHg。KPS评分为80分，体重70kg，身高172cm，体表面积（BSA）为1.83m2。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，慢性病容，步入病房，步态自如，查体合作。颈软，颈静脉无充盈，气管位置居中，甲状腺无肿大，腹软，肝、脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
辅助检查 复查肺部CT示右下肺肿块坏死，有空洞形成，病变大小与化疗前相仿；纤维支气管镜检查示右主支气管开口新生物，气管隆嵴受累，活检病理示中分化鳞状细胞癌。
入院诊断 右肺中分化鳞癌。
主要的护理问题 疼痛；营养失调（低于机体需要量）；潜在并发症（感染、出血）；便秘。
目前主要的治疗措施 完善各种化验和检查；营养风险评估及脏器功能；化学治疗，吉西他滨（1250mg/m2，d1、d8），顺铂（75mg/m2，d1），配合水化治疗（d1）；保护胃黏膜，泮托拉唑（d1、d8）；预防呕吐，盐酸帕洛诺司琼；抗过敏，地塞米松40mg+生理盐水100mL静脉滴注，d1、d8；水化治疗和呋塞米利尿；营养支持治疗，肠内及肠外营养补充；镇痛，予以盐酸曲马朵缓释片100mg口服，每12h 1次，必要时口服吗啡缓释片；病情监测，心电监护8h，记录化疗期间生命体征。
护士长提问
答：（1）肺癌是肺部最常见的恶性肿瘤，是肺组织、支气管上皮细胞或肺泡上皮细胞恶变后形成癌细胞，进一步增殖扩大形成的癌肿。
（2）按组织学可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌占多数，非小细胞肺癌中又分为腺癌、鳞癌、大细胞癌和腺鳞癌等。
答：（1）早期症状
①咳嗽：多为阵发性干咳。
②咯血：一般咯血不是大口咯血，最常见的是痰中带血。
③发热：轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。
（2）晚期症状
①胸痛：胸痛是肿瘤晚期的表现，因肿瘤侵及胸膜或者肿块较大时引起。
②吞咽困难：纵隔淋巴结肿大压迫食管可致吞咽困难，压迫气管可致呼吸困难。
③声嘶：肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结，压迫喉返神经导致声嘶，多见左侧。
④气促：发生区域性扩散的肺癌患者有不同程度的气促。
⑤霍纳（Horner）综合征：肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷、上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。
⑥上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉或直接侵入上腔静脉引起面颈部水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。
⑦肺外表现：常见症状有四肢关节疼痛或肥大、杵状指、多发性神经炎、重症肌无力、库欣综合征、男性乳腺增生、高钙血症、精神异常等。
答：此例患者诊断为（右主支气管）中分化鳞癌（T4aN2M0），其分期依据为2017年第八版肺癌国际标准。
（1）T分期 肺癌分期中，最复杂的要属T分期（表2-1），它不是单纯的以大小或浸润深度去区分，而要从大小、位置、浸润范围三个维度去界定。满足其中任何一个维度，即可定义为该T分期，通常就高不就低。如：肿瘤大小只有1cm，但位置在主支气管，那么该肿瘤应归为T2期。
肿瘤大小：以3cm、5cm、7cm为界，其中T1和T2又按每1cm进行分割。
肿瘤位置：1个结节时，分为T1a SS（superficial spreading，表浅扩散）和T2 Centr（central，中央）；同侧2个及以上结节时，分为T3 Satell（satellite，卫星）和T4 Ipsi Nod（ipsilateral nodules，同侧结节）。
浸润范围：分为T1a（mi）（minimally invasive，微浸润），T2 Visc pl（visceral pleura，脏层胸膜），T3 Inv（invision，浸润）和T4 Inv。
表2-1 第八版肺癌国际标准T分期
| T分期 | 标识 | |
|---|---|---|
Tx：未发现原发肿瘤，或通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学检查及支气管镜检查无法发现 |
Tx |
|
T0：无原发肿瘤的证据 |
T0 |
|
Tis：原位癌 |
Tis |
|
T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜；支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管 |
T1a（mi）：微浸润性腺癌 |
T1a（mi） |
T1a：任何大小的表浅扩散型肿瘤，但局限于气管壁或主支气管壁 |
T1a ss |
|
T1a：肿瘤最大径≤1cm |
T1a≤1 |
|
T1b：肿瘤最大径>1cm，≤2cm |
T1a>1～2 |
|
T1c：肿瘤最大径>2cm，≤3cm |
T1a>2～3 |
|
T2：肿瘤最大径>3cm，≤5cm；侵及脏层胸膜；侵及主支气管，但未侵犯隆突；有阻塞性肺炎、部分或全肺不张，符合以上任何一个条件即归为T2 |
侵及脏层胸膜① |
T2 Visc P1 |
侵及主支气管（不含隆突），有阻塞性肺炎、部分或全肺不张① |
T2 Centr |
|
T2a：肿瘤最大径>3cm，≤4cm |
T2a>3～4 |
|
T2b：肿瘤最大径>4cm，≤5cm |
T2b>4～5 |
|
T3：肿瘤最大径>5cm，≤7cm；直接侵犯以下任何一个器官：胸壁（含肺上沟瘤）、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3 |
肿瘤最大径>5cm，≤7cm |
T3>5～7 |
直接侵犯胸壁、膈神经、心包 |
T3 Inv |
|
同一肺叶出现孤立性癌结节 |
T3 Satell |
|
T4：肿瘤最大径>7cm；无论大小，侵犯以下任何一个器官：纵隔、膈肌、心脏、大血管、喉返神经、隆突、气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内出现孤立性癌结节 |
肿瘤最大径>7cm |
T4>7 |
无论大小，侵及特定器官 |
T4 Inv |
|
同侧不同肺叶内出现孤立性癌结节 |
T4 Ipsi Nod |
|
①如果3cm<肿瘤最大径≤4cm，则为T2a；如果4cm<肿瘤最大径≤5cm，则为T2b。
（2）N分期 与T分期相比，肺癌的N分期（图2-1）相对较为简单。肺癌淋巴结共分为14站，其中1～9站淋巴结（包括锁骨上区淋巴结、上纵隔区淋巴结、主动脉淋巴结、下纵隔区淋巴结）主要位于中央，10～14站淋巴结主要位于肺周及肺门。
图2-1 第八版肺癌国际标准N分期
未发生淋巴结转移时，归为N0。发生淋巴结转移时，若受累淋巴结主要位于肿瘤周围（即同侧10～14站），则归为N1；若受累淋巴结已达中央区域（即同侧2～9站，除1站锁骨上区淋巴结外），则归为N2；若受累淋巴结已到达对侧，或锁骨上区淋巴结（同侧或对侧），则归为N3。
（3）M分期 见表2-2。
表2-2 第八版肺癌国际标准M分期
| M0 | 无远处转移 |
|---|---|
M1a |
恶性胸腔／心包积液 或胸膜/心包结节 或不同肺不同叶2个及以上结节 |
M1b |
胸外单发（单个器官单处病灶）转移 |
M1c |
胸外多发（多个器官或单个器官多处病灶）转移 |
（4）临床分期 在综合T、N、M分期进行临床分期时，可采用先M、再N、后T的方法。见表2-3。
表2-3 肺癌TNM分期
| M0 | N0 | T1 | Ⅰ A期 |
|---|---|---|---|
T2a |
Ⅰ B期 |
||
T2b |
Ⅱ A期 |
||
T3 |
Ⅱ B期 |
||
T4 |
Ⅲ A期 |
||
N1 |
T1/T2 |
Ⅱ B期 |
|
T3/T4 |
Ⅲ A期 |
||
N2 |
T1/T2 |
Ⅲ A期 |
|
T3/T4 |
Ⅲ B期 |
||
N3 |
T1/T2 |
Ⅲ B期 |
|
T3/T4 |
Ⅲ C期 |
||
M1a或M1b |
Ⅳ A期 |
||
M1c |
Ⅳ B期 |
||
答：（1）患者为中年男性。
（2）痰血1年余，咳嗽四十余天。
（3）纤维支气管镜检查+病理学检查示（右主支气管）中分化鳞癌。
（4）肺CT平扫+增强示“右肺癌”。
答：该患者为晚期肺癌。胸部疼痛是患者目前最大的痛苦。如何减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，是责任护士的主要任务。教育干预能够成功地提高癌症患者对疼痛的认识和健康护理的态度，但对改善疼痛水平没有太大影响。控制疼痛需要做好以下几点。
（1）正确评估疼痛 选用疼痛评估工具，如视觉模拟法、数字疼痛分级法、简易疼痛强度分级法（VRS）、疼痛分级量表等，判断疼痛的强度、性质、分布。
①视觉模拟法（VAS、划线法）：画一条横线（一般长10cm），一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上能代表其疼痛程度之处画一交叉线。见图2-2。
图2-2 视觉模拟法
疼痛使用画线评估疼痛程度，常见有两种方式。一种方式是将横线定为10cm长，自无痛端至患者画交叉线的点间的距离（mm）作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0～10数字并列，用与患者画线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。
②数字疼痛分级法（NRS）：用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。见图2-3。
图2-3 数字疼痛分级法
③简易疼痛强度分级法（VRS）
0级：无痛。
1级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。
2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受到干扰。
3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。
④Wong-Baker面部表情疼痛分级量表：该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。见图2-4。
图2-4 Wong-Baker面部表情疼痛分级量表
（2）遵循疼痛控制的“三阶梯、五内涵”原则，规范治疗。
①世界卫生组织（WHO）确立的三阶梯镇痛原则：是广泛接受的癌痛指南；建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为镇痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为弱阿片类药物和强阿片类药物。
②五内涵原则：按阶梯治疗；口服给药；按时给药；个体化给药；注意具体细节。
（3）注意镇痛药物的不良反应并正确处理
①注意监护用镇痛药的患者，密切观察其反应，目的是要患者获得最佳疗效而发生最小的副作用。
②便秘：服用粪便软化剂、润滑剂或缓泻药，如液状石蜡、酚酞、番泻叶、甲基纤维素、麻仁润肠丸等。
③恶心呕吐：甲氧氯普胺（胃复安）、丙氯拉嗪（甲哌氯丙嗪）、维生素B6等。
④呼吸抑制：使用1∶10纳洛酮稀释液缓慢静滴。
⑤耐药性：疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不一定是发生了耐药。
⑥身体依赖与成瘾：身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片类药物后出现的一系列戒断症状。成瘾即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。在医师的指导下规范化用药，可减少身体依赖和成瘾的出现。
答：（1）传统晚期非小细胞肺癌治疗
①一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素。EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。对一线治疗达到疾病控制的患者，可选择维持治疗。
②二线药物治疗：可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。
③三线药物治疗：可选择EGFR-TKI或参加临床试验。
（2）传统广泛期小细胞肺癌治疗
①一线药物治疗：顺铂／卡铂+依托泊苷是标准的一线化疗方案。
②二线药物治疗
a．临床试验。
b．耐药（难治）复发<6个月，PS 0～2：拓扑替康（1级）、伊立替康、紫杉醇、多西他赛、替莫唑胺、纳武单抗加或不加伊匹单抗、长春瑞滨、环磷酰胺或多柔比星或长春新碱（CAV）、吉西他滨、口服依托泊苷等。
c．敏感复发>6个月，原方案。
答：（1）免疫治疗的分类 见图2-5。
图2-5 免疫治疗的分类
（2）临床常用的免疫治疗药物 见表2-4。
表2-4 临床常用的免疫治疗药物
| 药物 | 作用环节 | 公司 | 适应证 |
|---|---|---|---|
Nivolumab，Opdivo，俗称“O”药 |
PD-1抗体 |
施贵宝 |
黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、膀胱癌 |
Pembrolizumab，Keytruda，俗称“K”药 |
PD-1抗体 |
默沙东 |
黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈部鳞癌、霍奇金淋巴瘤 |
Atezolizumab |
PD-L1抗体 |
罗氏 |
非小细胞肺癌、膀胱癌（但OS未获益） |
其他很多类似药物Durvalumab |
PD-L1抗体 |
阿斯利康 |
非小细胞肺癌（临床试验中） |
（3）免疫相关不良事件处理 肿瘤免疫治疗通过激活人体自身免疫系统杀伤肿瘤，由此引起相应器官出现炎性症状称为免疫治疗相关不良事件。免疫治疗相关不良事件通常影响皮肤、结肠、内分泌器官（脑垂体或甲状腺）、肝脏和肺，并由此引发不同类型的症状，且发生率依治疗药物种类而异。可出现在免疫治疗开始后的任何时间，甚至治疗停止后，不同免疫治疗相关不良事件的发生时间不同，一般在1～6个月内发生，且大部分可逆。大部分免疫治疗相关不良事件可以通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制，预防性使用糖皮质激素可降低免疫治疗相关不良反应。见表2-5～表2-8。
表2-5 免疫相关皮肤毒性的处理
| 症状分级 | 处理方式 | 评估和访视 |
|---|---|---|
1级： 皮疹，伴有或不伴有症状； <10%体表面积 |
•避免皮肤刺激和暴露。 •推荐局部润肤剂。 •局部激素类软膏（弱效）隔天一次。 •如有瘙痒，可选择或不选择口服抗组胺药物 |
体检：排除其他原因（EG病毒性疾病、感染、药疹） |
2级： 皮疹； 覆盖10%～30%的体表面积 |
•对症处理。 •局部激素类软膏（中效）或激素类软膏（强效）每天两次。 •如有瘙痒，可选择或不选择口服或局部抗组胺药物 |
同上。 考虑皮肤科会诊和皮肤活检 |
3级： 皮疹； 覆盖>30%的体表面积或者2级伴随大量症状 |
•暂停免疫治疗。 •局部激素类软膏（强效）。 •开始激素治疗： √如轻中度：0.5～1mg/kg泼尼松龙qd3天，然后在1～2周内减量。 √如严重，静脉滴注甲泼尼龙0.5～1mg/kg，改善后改为口服激素，在2～4周内逐渐减量。 •与患者和医师讨论后，当皮肤毒性恢复至1级或轻度2级，重新开始 |
同1级。 皮肤科会诊。 考虑皮肤活检和临床摄影 |
4级：皮肤蜕皮>30%的体表面积，伴随相关症状（红斑、紫癜、表皮剥脱） |
•静脉滴注甲泼尼龙1～2mg/kg，寻求紧急皮肤科会诊。 •停止免疫治疗 |
同1级。 皮肤科会诊。 皮肤活检和临床摄影 |
表2-6 免疫相关甲状腺功能异常的处理
注：1．两次TSH水平下降伴随正常的或降低的T4可预示垂体功能异常，且应每周监测皮质醇水平（见垂体炎处理流程）。
2．如TSH异常，参考以下流程，CT检查里的碘可能会影响TFT。
3．如果患者因甲亢症状感到不适，可暂停免疫治疗；亚临床甲亢（TSH减低、FT4正常）通常在显性甲亢之前发生。
表2-7 免疫相关肝毒性的处理
| 症状分级 | 处理方式 | 评估和检查 |
|---|---|---|
1级： ALT或AST>1～3×ULN |
•继续治疗 |
•如果ALT或AST>1～3×ULN。 •一周内重复 |
2级： ALT或AST 3～5×ULN |
•暂停免疫治疗。 •当复查时，如果ALT/AST升高，开始口服泼尼松龙1mg/kg治疗。 •一旦改善，激素减量后重新治疗。如果没有改善或加重，考虑甲泼尼龙或等效激素，并永远终止免疫治疗 |
•每3天复测LFT/INR/白蛋白。 •核实用药史：他汀类药物、抗生素以及酒精史 •筛查肝脏疾病：肝炎A/B/C。 •肝炎EPCR，抗-ANA/SMA/LKM/SLA/LP/LCI，铁测试。 •考虑对转移灶进行影像学检查 |
3级： ALT或AST 5～20×ULN |
•停止免疫治疗。 •ALT/AST<400以及正常的胆红素/INR/白蛋白：口服泼尼松龙1mg/kg治疗。 •ALT/AST>400或者胆红素/INR/低白蛋白：静脉甲泼尼龙2mg/kg |
•每天复测LFT/INR/白蛋白。 •多普勒超声检查。 •其余同上 |
4级： ALT或AST>20×ULN |
•静脉甲泼尼龙2mg/kg。 •永久终止治疗 |
•肝脏科医生会诊。 •考虑肝脏活检，其余同上 |
1．激素减量
（1）2级：一旦恢复到1级，逐渐在2周内减量；如果恶化，重新加量；一旦泼尼松龙≥10mg，治疗重新开始。
（2）3～4级：一旦恢复到2级，可以改为口服泼尼松龙，并逐渐在4周内减量。对于3级不良反应，只有在医师同意下才可以重新用药。
2．激素治疗下如病情加重：
（1）如果是口服激素，改为静脉甲泼尼龙。
（2）如果是静脉激素，加用吗替麦考酚酯500～1000mg Bid。
（3）如果是霉酚酸酯，考虑加用他克莫司。
（4）1例病例报道曾经报道了抗胸腺细胞球蛋白用于激素+吗替麦考酚酯耐药的暴发性肝炎患者。
表2-8 免疫相关性肺炎的管理
①适用于可能与免疫相关的不良反应，需排除其他因素，如出现呼吸状态改变，应进行影像学评价和呼吸内科会诊。
答：（1）观察患者有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难、发热等异常状况，并予以及时处理。
（2）观察肿瘤进展 注意有无吞咽困难、声音嘶哑、头颈部和上肢水肿或上眼睑下垂。如出现吞咽困难则提示肿瘤侵犯或压迫食管；如出现声音嘶哑，则提示肿瘤直接或间接压迫喉返神经；如出现头颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，又伴有头痛、头昏或眩晕，则提示发生了上腔静脉压迫综合征；如出现与肺肿瘤同侧的上眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、前额和上胸部不出汗，则提示发生了霍纳综合征。
（3）观察药物的不良反应并予以及时处理。
答：（1）不良反应
①骨髓抑制：剂量限制性毒性，主要为血小板减少，多为Ⅰ～Ⅱ度。
②胃肠道反应：33%的患者出现恶心呕吐，20%的患者需要药物治疗。
③肝功能：50%的患者有一过性转氨酶升高。
④肾功能：轻度蛋白尿、血尿。
⑤皮肤反应：25%可有皮疹，10%有一过性皮肤瘙痒。
⑥其他：流感样综合征（22%）、呼吸困难（18%）、呼吸窘迫综合征（0.05%）、周围或面部水肿（35%）。
（2）注意事项
①用0.9%氯化钠（NS）溶解，配制的最大浓度为40mg/mL。
②配好的溶液室温下可稳定24h，不得冷藏，以免结晶。
③高龄患者不需要特别调整剂量。
答：（1）不良反应
①肾毒性：肾损害是顺铂最主要的毒性作用，可见血尿、肾功能损伤、血清肌酐（Cr）升高等。
②骨髓抑制：与剂量有关，50mg/m2较明显。
③耳神经毒性：症状为耳聋、耳鸣、头昏。严重者可出现不可逆的高频听力丧失。
④消化道反应：食欲减退、恶心呕吐、腹泻等。
⑤过敏反应：可出现脸肿、气喘、心动过速、低血压、非特异斑丘疹类皮疹。
⑥神经系统：可能出现周围神经病变、直立性低血压和癫痫发作，长期用药时较为常见。
⑦低镁血症和低钙血症：低镁血症较为常见，低钙血症比较少见。
⑧其他：心功能异常、肝功能改变不常见。
（2）注意事项
①治疗前对患者进行较全面的体检，并根据检查结果制订用药方案。
②治疗过程中应密切注意肝肾功能、血象和听力的变化，必要时减少剂量或停药。
③对可能发生的不良反应要采取适当的预防和治疗措施。
④不可同时使用其他有肾毒性和耳神经毒性的药物。
⑤给药时应避免光线直接照射药物。
答：因粒细胞平均生存时间最短，为6～8h，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间为5～7天，其下降出现较晚、较轻；而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。多数化疗药物所致的骨髓抑制通常见于化疗后1～3周，持续2～4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降。在化疗后可根据检测白细胞和血小板的数量来判断是否发生了骨髓抑制。
护士做出院指导和出院随访时要提醒患者按时复查血常规，如有异常及时随诊，并遵医嘱及时处理。
答：（1）选择有弹性、粗直的血管，先远端后近端，避开关节、神经、韧带处的血管。
（2）一般不宜采用下肢静脉输液，除非出现了上腔静脉压迫综合征。
（3）勿在同一部位反复穿刺，否则易使血管受损，纤维化形成瘢痕。
（4）建议尽早使用经外周中心静脉置管术（PICC）。
答：（1）停药 立即停止输注，从输注工具处尽量回抽腐蚀性药物后拔除输注工具。
（2）评估 了解化疗药物的名称、剂量、性质，评估药液外渗的部位、量、面积，评估皮肤颜色、温度。
（3）报告 报告护士长和医生。
（4）局部皮下注射相应解毒剂，预防组织坏死。
（5）局部环形封闭 依药物性质决定封闭次数，发泡性药物（长春瑞滨、表柔比星等）外渗建议局部封闭每8h 1次，持续2～3天；一般化疗药物局部封闭1次。
（6）根据药物性质选择局部冷敷或热敷 渗漏发生的24h内，给予间断冷敷或冰敷每次15～20min；植物碱类抗癌药物24h内间断热敷，水温不超过50～60℃。
（7）药物湿敷，消除肿胀 如局部肿胀明显，应给予50%硫酸镁、七叶皂苷凝胶、如意黄金散等湿敷。
（8）抬高患肢，避免局部受压 观察外渗部分皮肤颜色和张力等。
（9）进一步处理 如有水疱用无菌法抽吸，必要时请伤口护理小组会诊，并按伤口换药处理。做好患者教育，加强心理疏导。
（10）护理记录 记录药物渗漏发生时间、部位、范围、渗漏药物名称、量、处理方法、患者主诉、局部皮肤情况。
（11）密切观察 加强床头交接班，重点了解患者穿刺点及周围皮肤情况，持续观察药物渗漏部位的恢复及预后。
（12）上报不良事件。
答：（1）休息环境需要舒适、安静。患者应戒烟及减少被动吸烟。根据气候变化增减衣物，避免感冒。
（2）不去人多的场所，加强自我保护，保持室内定时通风换气。
（3）注意饮食搭配，科学进餐。多食新鲜水果及蔬菜，保证足够的热量、丰富的蛋白质（如瘦肉、豆制品、鸡蛋、鱼虾等）及维生素，保持大便通畅，每日饮水不少于1500mL。
（4）化疗后的患者应定期监测血常规，如有体温升高及血常规异常应及时就诊，并予对症支持治疗。
（5）脱发是化疗药物的副作用所致，停药后头发会重新生长，短时期内可戴头套。
（6）适当增加活动量，主要是劳逸结合、松紧适度，达到自我最佳状态。
（7）保持身心轻松，面对疾病要树立信心，更好地配合治疗，保持最佳的疗效。
答：（1）保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物和血液，去枕侧卧，侧向患侧，吸氧。注意有无窒息先兆，必要时行气管插管或气管切开术。
（2）建立有效的静脉通道，交叉合血，及时准确地执行医嘱。
（3）监测生命体征和严密观察病情变化，积极防治并发症。
①大咯血后出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏增快、血压下降时，提示已发生失血性休克，应及时报告医师抗休克处理。
②大咯血过程中咯血突然减少或中止，出现气促胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍，则提示可能发生窒息，立即协助患者取头低脚高位，负压吸引，清除口、鼻内积血，并立即将舌拉出，必要时进行口对口呼吸、胸外心脏按压。
答：（1）术前护理
①向患者说明检查目的、操作过程及有关配合事项，消除患者紧张情绪，取得患者合作。
②完善术前医嘱的各项检查、准备。
③嘱患者术前禁食4h、禁水2h，遵医嘱术前半小时口服苯巴比妥60mg，备利多卡因0.4g及胸部X线片。
（2）术后护理
①嘱患者2h后可进温热流质或半流质饮食。
②密切观察患者生命体征及其他异常情况，如声嘶、胸痛、咯血、发热、呼吸困难等。
③出血量多时及时报告医师处理。
【护理查房总结】
肺癌是呼吸肿瘤科的常见病，对于这类癌症患者的护理，主要是延长患者的生命，提高患者的生活质量。通过此次护理查房，我们应该掌握以下内容。
（1）掌握什么是肺癌，肺癌的早期表现及临床进展表现，肺癌的临床如何诊断。
（2）熟悉肺癌的化疗方案及常见化疗药的不良反应，并掌握化疗药毒性作用的处理，特别注意保护患者血管。
（3）掌握肺癌免疫治疗的常见药物及免疫相关不良事件的处理。
（4）做好患者的健康指导，注意心理护理。多观察患者的心理变化，尤其是化疗效果一般的患者，要给予更多的关爱。
（5）掌握肺癌患者常见的并发症——大咯血的处理，掌握肺癌患者疼痛的评估方法及处理方法。
（6）患者出院后，要告知其出院后注意事项，定期复查。
