第二节　精神卫生服务质量评价研究进展

一、医疗质量评价在精神卫生领域的理论发展

精神疾病是影响全世界数亿人的疾病种类。尽管不同国家和地区的患病率因使用的定义不同而有所不同，但流行病学研究表明，近50%的人在其一生中的某个时点上都可能会存在焦虑、抑郁、物质滥用和冲动控制障碍等方面的问题⁽⁴⁾。精神疾病不仅是普遍存在的，而且是有相当程度的危害的。罹患精神疾病所带来的婚姻、职业、学术和社会功能方面的损害通常大于许多慢性疾病所致的损害。精神疾病的医疗负担在全球范围内已经位居前列。

由于精神疾病是一个明确而紧迫的公共卫生问题，因此需要改善精神疾病干预措施的质量，提升效益。目前虽然医学界在精神疾病治疗领域取得了长足的进展，但既有努力似乎对减轻精神疾病负担的贡献相对有限。同时，在常规临床环境下，常缺乏循证评估和治疗效果监测；过度治疗和治疗不足并存；过分强调短期治疗效果而忽视长期功能康复的倾向，进一步加剧了精神疾病的负担。

在过去的三四十年里，精神卫生领域中的医疗质量评价和质量改善逐渐引起了研究人员和决策者的注意，因为这些手段有可能提高精神卫生服务的有效性，减轻精神疾病的治疗负担，同时在长期内降低治疗成本。质量评价和质量改善的目标多种多样，包括改善获得最佳治疗实践的机会，改善治疗结果，减少医源性伤害，提高治疗效率，等等。

由于精神疾病缺乏明确的病理学改变，疾病的治疗效果评估也缺乏像躯体疾病一样显而易见的评估指标，因此精神卫生领域的医疗质量研究也落后于躯体疾病的医疗质量研究。Roger等于1995年将医疗质量管理的理念和工具引入精神卫生领域，并且描述了精神专科医院进行医疗质量管理的一些经验和做法，由此掀开了在精神卫生领域开展医院医疗质量管理的新篇章。Bickman等于1997年进一步介绍了医疗质量评估的概念，并分析了其在精神卫生领域的应用前景。Kunze Heinrich等于1998年介绍了精神病医院进行医疗质量评估的德国模式，该评价模型有3个维度，共计23项标准。Dickey和Hermann等人于1998年8月指出在精神卫生领域需要引入更多的、更灵敏的、基于证据的评估指标来推动该领域的发展，促进临床治疗效果的提升。Hermann等人于2000年撰文介绍了剑桥医疗联盟在精神与行为领域医疗质量管理的先进经验。剑桥医疗联盟的做法借鉴了多那比第安的结构—过程—结果理论、持续质量改进理论、Kaplan和Norton的平衡计分卡理论，且在此基础上结合自身实际，提出了一些创新性的做法。但是其核心理念和评价框架尚不成熟。

随后，Hermann和Palmer于2002年提出了精神卫生和物质滥用领域医疗质量评估如何选择核心评价指标的理论框架⁽⁵⁾。该理论框架认为，在选择评估指标时，首先需要认识到精神卫生体系的复杂性，因此指标的选择必须要有代表性；其次，需要关注到利益相关方的主要诉求，这些诉求应该反映到指标中来，如表2-1所示。

Hermann的选择指标框架为之后的精神卫生医疗质量评价领域的研究指明了重要的方向。Hermann于2003年又探讨了测量指标的标准、均值、常模和标杆等各种参考值的优缺点，并建议评估主体需要根据自身的评估方案来选取相应的参考值。2004年，Hermann等利用改良的德尔菲法，构建了一个包含28条指标的评价体系，如表2-2所示。该评价体系体现了美国精神卫生体系的鲜明特点，因此被各国研究者广泛借鉴。