第三节　以系统科学理念讨论医院信息系统

承接上一节对系统的定义及属性描述，本节将联系医院信息化实际，就系统属性中的目的性、整体性、对环境的适应性，以及十分重要但又常被人忽略的涌现性展开讨论。

一、医院信息系统的目的性

我国医院的信息化过程有四个阶段。第一阶段的目标是支持医院内部的医疗业务、实现与其相关的财和物的电子化管理。随着应用的深入，人们认识到经过信息化积累起来的数据是一份宝贵资产，于是人们着手建立了电子病历系统，这是第二阶段。随着互联网应用的兴起，医疗业务和医疗服务冲出医院的围墙，开始在互联网上开展各种应用，这可称为第三阶段。当前，人们又设法把“智慧”和“智能”融入医院信息系统，医院信息化开始进入第四阶段，即“智慧医院”阶段。

医疗卫生信息技术（Healthcare Information Technology，HIT）发展的阶段性并非事先的规划，而是随着技术发展和行业实践推进而自然呈现的发展趋势。可喜的是，行业内对医院信息化目的性的认识已经越来越全面。2019年，在中国医院协会信息网络大会（CHIMA）上，国家卫生健康委员会医政医管局领导在《我国智慧医院建设的现状与未来》报告中提出：“智慧医院将是未来一段时期医院信息化的发展方向。智慧医院建设主要包括三个方向：面向医务人员的以电子病历为核心的智慧医疗、面向患者的智慧服务和面向医院管理者的智慧管理。”这标志着我国关于卫生健康领域的“智慧”之旅已经正式启航。可以预见，随着主管部门推进措施的实施，医院信息化即将掀起一波“智慧医院”建设热潮。

在国际上，关于智慧医院（Smart Hospital）的中立性、理论化探讨很多，并有一些较为形式化的定义，其中不乏一些成果可供我们借鉴。

与这一趋势不匹配的是，我们对“智慧医院”的理论探讨远未到位，尚未形成关于“智慧医院”内涵、外延、建设内容、建设方法的基本共识。现有以“智慧”为主题的医疗信息化的研究大都基于技术运用和行业管理两种视角，而站在院长或CIO角度，对于智慧医院“建什么”“怎么建”及“为什么要这么建”等基本问题的探讨，还未出现统一的结论。如果说，“智慧医院”建设是摆在医院面前的“必修课”，那么它就是一门公布了考试时间、有部分评分标准且完全没有教材的课程。

“智慧医院”是在“数字化”和“智能化”之后发展起来的概念，应该有比这二者更为“高级”的内涵。正如我们不能单纯地以某种能力（如记忆力、计算能力甚至推理能力等）来衡量一个人的“智慧”一样，我们也不能单纯地以应用技术先进性、数字化或智能化程度高低来衡量医院的“智慧”程度。智慧医院的“高级感”应该来自“智慧”基因，并应体现出医院在技术应用、业务发展，以及人文关照与社会担当等方面的协调性和均衡性。

医院信息化始终是医院整体发展的支持性力量。从这个视角看，如果将医院业务发展用“①基础建设→②基本业务功能建设→③专业能力建设→④追求总体卓越”的发展阶段进行描述，那么医院信息化发展也可以描述为“①基础信息资源建设→②业务应用功能支持→③应用效能和体验支持→④总体卓越支持”这几个发展阶段。如果说“数字化”和“智能化”为“专业能力建设”打下了基础，那么“智慧医院”建设应该着眼于第四阶段的支持。

综上所述，我们可以这样描述“智慧医院”：智慧医院是医院信息化的高级阶段，是以数字化、智能化技术手段实现临床业务、运营管理和用户体验整体卓越的新阶段。智慧医院概念体系如图1-3所示。

为进入“整体卓越”新阶段，我们将上述理念与医院信息化建设实际结合，提出如下主张。

第一，在信息系统设计过程中，将建立“智慧医院”列为重要目标。要确信“智慧”能产生巨大价值。这些巨大价值包括提高整体效率、降低运行成本；提高医疗质量、维系居民健康：改善服务、获得就诊者情感认同；提高管理水平、增强整体竞争能力；等等。

第二，医院信息化建设总体应遵循清晰的演进逻辑，防止“智慧医院”成为空中楼阁。例如，如果医院在部分业务应用上还没有实现基本的电子化、自动化，则应该进行有针对性的补短、堵漏，否则“智慧医院”建设将面临业务逻辑不闭合、数据质量不高等基础性问题。

第三，在业务系统设计中，要尽可能地将“智慧”深度融合于业务流程之中，形成相对完整的业务系统，而不是以“补丁”和“外挂”方式堆砌智能化产品（模块）。一些优秀的系统在这方面已经做出成绩。例如，智能完成计价结算，实现智能“报警”或“提醒”，自动平衡分诊，自动进行用药合理性审核，高水平的临床路径运用，将AI技术融入问诊和辅助诊疗过程，等等。

第四，在医院信息系统的架构设计方面，要在包容性、集成性的基础上体现规范、简洁和优化。一方面，要接纳优秀的“智慧、智能产品”所提供的方便；另一方面，要为来自实验室的“产品”提供落地条件，使其符合医院信息化的具体技术环境和应用需求。

二、医院信息系统的整体性

医院信息化发展的历史趋势证明，自下向上、碎片化（部门化）的信息化建设模式已经遇到了瓶颈，导致业务流程割裂、数据共享不畅等诸多问题，也使得大数据等先进的IT技术难以发挥其应有的效能。只有从总体上把握系统的整体性，才能满足“智慧医院”在质量、效率和安全性等方面的整体要求。

一个大系统（特别是医院信息系统）可以比作一棵树或一个人体，如图1-4所示。当将整个系统比作一棵树时，它有树干及茂密的枝杈，还有通往各个部分的输送水分的通道。当将整个系统比作一个人体时，它既有功能区分明显的躯干、四肢、五脏六腑等“子系统”，也有循环、神经、内分泌等“看不见”但联系整个人体使其正常运作的“分系统”。只有多重视角地分析、展现，才有可能充分勾勒出其器官的鲜活状态。以“手”为例，对于艺术家来说，了解了手的解剖特点（骨骼、肌肉、皮肤），就足以从外观上把它“画”出来、“塑”出来；但对于一个医生来说，还要了解神经、循环等系统在“手”这个器官中的情况，才能满足其对“手”这个有机器官的保健、康复需求。

关于医院信息系统的整体构成，曾经有过多种表述，如把它区分为HIS（Hospital Information System）、HMIS（Hospital Management Information System）、CIS（Clinical Information System）、HRP（Hospital Resource Planning）等几大板块，这是对医院信息系统在不断发展的过程中的多种表述。我们认为，随着对医院信息系统的认识的深化，这些表述已不合适。例如，HRP是在强调人、财、物精细化管理背景下，引入企业资源管理（ERP）概念来命名，并在核心系统之外补上的一个系统。现在认为，医院的人、财、物精细化管理应该在医院核心业务信息系统设计过程中自然解决或给出解决所必需的基础，无须单独列为一套系统。我们认为，医院信息系统中的财务管理部分专业性很强，可将其等同于其他专业化系统，并对其实施系统集成即可。又如，HIS的本义是覆盖整个医院信息管理的系统，不应该把它作为医院信息系统的一部分。

我们认为，就单体医院来讲，把其信息系统的整体构成表述为由以下几大部分构成比较适宜：核心业务信息系统（或基础信息系统）；辅助诊断的检查检验和辅助治疗的医技系统；服务医疗的物资保障系统。

医院信息系统的建设应是一个“整体规划、分步建设、全面集成、整体提升”的螺旋式上升的总体过程。开局时的整体性规划至关重要，在这一过程中梳理出的所有全局性逻辑、共性基础设施，可以形成整个信息化建设的“最大公约”，可有效避免甚至杜绝业务子系统各自展开后的重复建设、信息孤岛等问题。

对于系统的设计者来说，建立这样的认识有助其树立整体性的理念，有助其对用户需求和功能设置做深入全面的考虑，有助其制定符合实际要求的集成策略。对于系统的建设者来说，建立这样的认识有助其制定符合自身实际的发展和建设规划，也有助其科学有序地实施各种应用扩展。

三、医院信息系统对环境必须有很强的适应性

信息系统对环境的适应能力，直接决定着系统生命力的强与弱、运维管控的易与难、扩展应用的方便与否，自然也决定了产品在市场上的竞争力。因此，系统的设计者应该对环境的适应性予以足够的重视。以《超越医疗：HIT的拓荒—“军字一号”点滴回望》一书中“系统设计者一诺千金”一节中的一句话“让信息系统与操作系统无关”为例，这句话使得“军字一号”医院信息系统可以在任何厂家的服务器上顺利安装运行，这不仅为该系统的安装落地节省了大量人力成本，也使得用户已有的IT资产得以继续使用。

对于环境的适应能力到底需要考虑哪些因素这个问题，很难用一段文字讲解详尽。这里仅举出几个案例，给系统设计者做些提示。

第一，能适应政策的变化。医保政策因行政区域而不同，因时间而变，且有时还会因突发事件而变。为了应对这类变化，可以把变化的元素分离出来，将其作为参数，使用户或现场支持人员都能因需调整参数，从而可为系统的现场实施及后续服务节省大量成本。这里仍以“军字一号”医院信息系统为例，该系统的设计者考虑到了该系统将在全国各地使用，于是按上述思路设计“医保接口”，这使得该系统在各地落地实施时能够很快地与当地医保政策对接，所费人力很少，甚至用户自己就能调整。

第二，能适应机构设置变化。各个医院管理机构、业务执行科室都不一样，且随着改革的进行常有变化，为了应对这些变化，仅需把管理机构和执行科室装入“字典”，使执行程序调用相关“字典”即可。系统在落地实施时，只需初始化相关“字典”。当系统在互联网环境中运行时，同样一个医疗操作或事务管理可能在不同院区甚至不同地域进行，系统设计者在设计这类“字典”时仅需考虑这些因素即可，软件架构则无须改变。

第三，能适应诊疗项目变化。不同层级、不同类型医院的诊疗项目会有很大差别，其解决办法仍然是“适应机构设置变化”的方法。

第四，能适应物品价格变化。这类变化是经常发生的，在软件结构，特别是业务执行的流程设计上要融入“智慧”。通过观察某城市在完成取消药品加成时各家医院为此付出的人力和时间，“军字一号”医院信息系统在这方面所用的人力和时间与其他系统相比竟然有一至两个数量级的差别。“军字一号”医院信息系统的设计者在设计时坚持了“按职责分工”这一理念，“计价结算不是医护人员的事，应该由信息系统自身完成”，从而把解决前述问题这件事变得很简单。

第五，能适应功能配置和业务流程变化。适应这类变化，需要对医疗业务中变与不变的元素做深入分析，虽然“最大的不变是变化”，但是“变化当中有不变的元素”。把业务中相对稳定的元素分离出来并固化下来，将常变元素分离出来，以某种技术应对这些变化，是系统设计者应该遵循的法则。本书在第七章“应用架构分析与设计”中对这方面的适应能力有更为深入的研究。

第六，能够支持互联网上各项应用扩展。这种适应能力的设计主要依赖两点，一是基础系统的数据结构和数据字典支持互联网上的各种应用；二是基础系统开放接口，以方便集成各种扩展应用。

以上仅从“系统的适应能力”这一角度列举几例，就足以说明信息系统设计时重视“系统对环境的适应性”这一属性，并将“智慧”融入业务操作之中，就会使系统的效费比大大提升。

四、医院信息系统的涌现性

本章第二节中对于系统的涌现性也可做这样的描述：系统的各个部分组成一个整体之后能够产生出整体具有而原来各个部分没有的某些东西。结合医疗行业实际，对这个定义也可以做一个通俗的个性化的解释：一个对需求考虑周全且设计精良的医院信息系统，在未投入新的硬件的情况下，仅靠已有功能模块的集成、组合、融合，或者对积累起来的数据进一步加工，即可产生很多原系统不包含的功能。1+1＞2和F＞Σf两个表达式恰可用来形容信息系统的这一属性。

在爱德华•克劳利等人编著的《系统架构——复杂系统的产品设计与开发》一书中，对系统涌现性的作用及其价值曾有这样的概括：没有足够的涌现性的系统不是好系统。足见系统涌现性的重要性。

医院信息系统涌现的功能可大致归为以下三类。

第一类，是直接涌现的。其中，最典型的例子是电子病历。电子病历，实质上就是信息系统遵从医疗规程及医嘱要求，在完成各项医疗操作的同时，通过记录、采集及书写而形成的一套数据。因为这套数据的价值大、应用广泛，而且是检验和监督医疗质量的重要依据，故也称其为电子病历系统。这套数据（系统），完全是系统在完成各项功能操作的同时自然形成的，理所当然地应该把它看作信息系统的“涌现物”。各家电子病历系统的实际价值有高有低，反映出的是医院信息系统，特别是其中基础信息系统设计水平的高与低。在现实活动中，有些医院为了达到较高的“评审等级”，只是对不足的部分实施“补缺”“拼凑”，而不是通过完善系统的功能使其自然地达到完整，这就违背了电子病历形成的本意。

第二类，是统计加工出来的。医院信息系统在完成各项必需的业务操作的同时，还应该为系统的使用者和各级管理者提供他们所需要的信息。这些信息生成的过程是：依据需求，拟定指标体系、设计信息条目，并从积累起来的数据中检索所需的数据，经过统计、加工、展示，给出所需结果信息。这类信息也属于系统的“涌现物”。例如，各种信息查询、医务统计、绩效考评、成本核算、运营状况、趋势分析，以及提供给就诊者的可用于保健参考的信息等都属于这类“涌现物”。充分利用好系统的这类涌现物，可大大提高信息系统的效费比。

第三类，是原有功能再组合产生的新功能。这里仅以实现分级诊疗为例。实施分级诊疗，是按照医疗机构的等级，将整个医疗业务在不同层级的医疗机构做合理的分配，从而使医疗服务更具可及性，使医疗资源得到更为合理的利用。实现分级诊疗，应该建立这样的理念：不同层级的医疗机构只是承接的疾病种类不同，或者在整个诊疗过程中担负的任务不同，执行医疗任务的规则和操作过程基本是一致的。按照这一理念部署分级诊疗信息系统，完全可以将中心医院已有的挂号预约、门诊住院、计价支付等相关分子系统，依据各级医疗机构的实际情况实行再次组合，即可形成次级，乃至再次级医疗机构的信息系统，无须重复采购，更无须另起炉灶研发设计。类似的应用将越来越多，诸如医疗联合体，乃至区域医疗系统的建设，都可参照这一理念实施。

对医院信息系统的功能涌现做这样的归类说明，至少可以在如下三个方面为企业、为用户创造更高的利益：①基础系统的功能和作用得到更充分的发挥，从而使信息系统产生更高的效费比；②有利形成反映企业产品关系的“产品树”，有利产品的科学管理和推广销售；③可有效提升产品研发和现场实施的效率，降低企业人力成本，提升企业竞争力。

（黄以宽、任连仲、张震江执笔）