保险都是投保容易，理赔难吗

看清和读懂保险合同，是我们购买保险之前的必修课，就像点菜之前看菜单，光看菜名还不行，还得知道它们的做法和材料，这样就不会发出“为什么鱼香茄子里没有鱼”“为什么虎皮青椒里没有虎皮”“为什么夫妻肺片里没有夫妻”类似的疑问了。

说到保险的理赔，这可真是个热闹的话题，网上有一句挺流行的话：“保险只有两样不赔，这也不赔，那也不赔。”

在保险市场上，不少业务员面对客户也经常使用这样的说辞：“大保险公司对可赔可不赔的案子会想办法赔，因为有实力；小保险公司对可赔可不赔的案子会想办法不赔，因为没实力。”

可事实真的是这样吗？下面我来讲一讲。

一、为什么保险会被贴上理赔难的标签

为什么保险会被贴上理赔难的标签？究其原因，我觉得可以归纳为以下三个方面。

第一，媒体消息传播的独有特点就是“好事不出门，坏事传千里”，保险赔了是正常，一旦出现了不赔的案子，那些铺天盖地的新闻，光看标题就觉得是保险公司的不对。

第二，大家对保险理赔的原理、要求和流程并不清楚，潜意识里总觉得保险公司是不是要靠不赔来赚钱，少赔一笔就赚一笔。

第三，在保险销售过程中，部分业务人员存在不规范、不专业甚至不道德的行为。比如，没有给客户讲清楚投保的险种，承保的范围，责任免除的事项，健康告知的内容等，而客户也往往很难自行去阅读并理解投保事项的要求和合同的条款，从而导致风险发生时，客户不能按照预期拿到赔款。

二、用数据说话，理赔到底难不难

其实，保险公司本身就是经营风险的专业单位，对于每个保险公司而言，不管是大公司还是小公司，是知名还是不知名，是世界500强还是后起新秀，理赔都是一件无比正常的业务，是每天都在发生的稀松平常的事情，也都有清晰的理赔申报和审核流程。并且，从2019年20家公司的理赔年报看（见下表），几乎每家保险公司的获赔率都达到了97％以上，甚至许多公司获赔率能够达到99％以上，并且小额理赔时效基本为1～2天，可谓非常高效。

通过上表，我们可以看到，里面不仅包括了大家耳熟能详的大公司，也包括了不少“不名一文”的小公司，但不管是什么样的公司，保险获赔率都在97％以上。简单地说，就是100件案件，97件以上是能获赔的，其中小额件的获赔率更高。同时，各家公司的理赔时效也非常优秀，以小额件为例，从被保险人申请理赔到保险公司赔付到账的平均时间也就1～2天。

因此，我们从数据可以看到，所谓大公司好赔，小公司不好赔的说法是不成立的。

这时可能有人会“吐槽”：“即使数据是真实的，但数据的计算口径还有操作空间，仅仅这两个指标并不能全面反映理赔的效率和效果。”

当然，任何基于理性的质疑都值得尊敬，但从我本人和周围人员的理赔经验看，在资料齐全和理赔事件没有争议的情况下，上面的数据与真实情况基本一致，区别只在于2～3天的时间差别而已。

三、保险公司靠“不赔”赚钱吗

要回答这个问题，需要从保险公司的盈利模式说起。注意，下面讲到的内容仅限于人寿险公司，财产险公司不按此规则计算。

从会计角度讲，企业利润简单说就等于收入减去支出，保险公司也不例外。

保险公司的收入来源并不复杂，基本来源于：保费收入和投资收益。

保险公司的支出也不复杂，基本就是：公司的运营成本（包括佣金、退保等）；对被保险人的赔付；一定利润的兑付（比如，满期生存金的兑付，30年不出保就返还110％等）。

那么，收入知道了，支出知道了，两者相减，就是盈利了。

保险业有三个术语，即利差、死差、费差。这三个“差”决定了保险公司的盈利能力。

（一）利差

利差就是指实际投资收益率和定价利率之差，简单说就是保险公司左手收了大家的保费，假设资金成本（承诺兑付的利率）是3.5％，右手就把收上来的钱寻思着投资点别的，假设投资收益是6％，那么6％-3.5％=2.5％的差价，就是保险公司的利差益；当然如果投亏了，投资收益只有2％，那么2％-3.5％=-1.5％的差价，就是利差损。

（二）死差

死差是指实际的死亡率（或发病率）和定价时假设的死亡率（或发病率）之差。

关于死差的计算涉及精算预测，从理论角度需要用到大数定律、中心极限定理、切比雪夫不等式等复杂内容。但我们可以将其简单理解为，保险公司的精算师们年初会根据经验数据和一系列模型推算出预计风险发生需赔付多少钱，这个数值估测得越准确，与保险公司预计利润的偏离度就越小。在实际风险发生时，保险公司按照规则进行赔付，最后差额为正的部分，称为死差益；如果差额为负，则称为死差损。

消费者购买保单之后，根据大数法则原理，后续必然按照一定概率发生风险，而这个概率基本都在精算师的估测范围之内。也就是说，被保险人发生的每一次意外，对个人来讲是意料之外，但对保险公司的精算师们来讲却是意料之中。因为这些都是精算估测范围之内的数据而已，而这些“赔款损失”，对保险公司而言也并非真的是损失，因为在产品定价时，相关的风险成本早已被考虑了进去。

（三）费差

费差是指实际的费用率和定价时假设的附加费用率之差。简单地说，就是保险公司当年实际的营运费用开支与年初预算之间的差额。因为在精算实务中，成本费用需要分摊到每一张保单，而每张保单的赔付情况都相互独立且并不确定，所以真实发生的费用数据和产品定价时预定的费用数据必定存在差异。因此，保险公司往往通过减少管理费用、降低交易佣金来获得费差益或者减少费差损。

案例

A保险公司年初预计当年的营运费用会达到10亿元，其中5亿元是广告费，2亿元是办公场所租赁及经营人员工资，还有3亿元为营销人员佣金。到了年末结算时发现，广告费只花了3亿元，其他两项开支刚好符合预算，所以A公司当年费差则为+2亿元，也叫费差益2亿元。如果到年末发现广告费超支了，花了7亿元，其他两项开支不变，则A公司当年费差为-2亿元，也叫费差损2亿元。

以上“三差”的逻辑关系也可以用一张图来表示，如下图所示。

由此可见，保险公司作为一个经营长期风险的专业机构，是靠对利差、死差、费差的把控来实现盈利，而非靠“不赔”来发家致富。

四、考核理赔率等于“惜赔”吗

看到这里，也可能有人会说：“即便保险公司没有‘惜赔’的价值导向，但公司内部对理赔率有没有考核？是否可能出现理赔人员为了达到考核，而在操作层面造成‘惜赔’的事实？”

关于这个问题，我觉得可以从以下两方面来考虑。

（一）考核理赔≠可以惜赔

保险公司的确很重视理赔率，因为理赔是资金的出口，保险公司需要通过真实的赔付数据来判断事前的精算模型是否准确，同时评估核保这个“守门员”是否恪尽职守。

但这并不意味着，如果事前估测的风险概率和实际发生率有偏差，保险公司就会把超出的部分赖掉，因为这对于保险公司来讲，无异于“捡了芝麻，丢了西瓜”。

我们要知道，聪明如保险公司都懂得“算大账”，准确讲，在实际操作中，许多保险公司都懂得用让消费者“薅到羊毛”的“爆款产品”开拓市场，这类产品的存在目的就不是赚钱，而是宣传。因此，每一笔赔出的保险金都是“带着使命”的广告费，为公司的其他盈利性产品带来更大的销量。退一万步，如果某款产品确实出现了意料之外的亏损，保险公司还可以选择将它下架或直接停售，完全不用靠“惜赔”来解决。

（二）理赔质量同样纳入考核指标

除了理赔数据之外，保险公司对理赔时效、获赔率、客户满意度等情况同样非常关注，这也会成为“惜赔”的掣肘，形成多方制约的关系。

五、常见的拒赔情形

总而言之，保险公司不会无缘无故拒赔，一旦拒赔，大概率是因为以下两种情况：买错了保险责任；未正确地进行健康告知。

下面，我以案例方式为大家呈现“经典”的拒赔情形，希望大家引以为戒。

（一）买错保险责任之买错险种

买错险种可以分为两种情况：一是对保障内容理解有偏差；二是对保险事故理解有偏差。举例如下。

1.重大疾病保险VS医疗险，傻傻分不清

案例

王大帅26周岁，是个软件工程师，因为经常加班熬夜，所以在网上给自己买了一份百万医疗险，价格324元，100万元保额，免赔额1万元，重疾无免赔。刚过等待期，王大帅在单位体检中查出甲状腺癌，于是他马上致电保险公司要求赔付100万元保额，可保险公司回复说他购买的是报销型的医疗险产品，无法直接赔付保额，但在后续的住院治疗费用可以100％报销。可王大帅觉得，自己当初是以为生大病就可以赔100万元才买的这款保险，现在说不能赔付只能报销，表示难以接受。

问题：这件事情是王大帅的错，还是保险公司的错？

答案：王大帅的错。王大帅购买的是报销型的医疗险，而非给付型的重大疾病保险。因此，他只能凭费用单据报销已经支付的医疗费用，而非一次性获得重大疾病保险金。此案例中，保险公司无错。

2.猝死到底是不是意外

案例

王大帅的父亲王老帅腿脚不灵便，王大帅担心其摔跤，为他投了一份意外险，保额20万元。有一天，王老帅突然倒地后即失去意识，经医院抢救未成功，医生判定为猝死。王大帅找到保险公司办理理赔，可保险公司回复说猝死是由潜在疾病导致的，不属于意外，所以不予赔付。王大帅一气之下将保险公司告上了法庭。

问题：猝死到底是不是意外？什么险种才赔付猝死责任？

答案：猝死不是意外，是疾病。上述王老帅被医生定义为猝死，猝死听起来很像是一种意外，可它背后的原因其实是疾病，因此不属于意外险的赔偿范围。如果需要包含猝死的保险责任，我们可以选择带疾病身故责任或任意身故责任的险种，比如终身型重大疾病保险和定期/终身寿险。

（二）买错保险责任之条款差异

对于同一类保险，在条款细节上也可能存在很大差异，有时哪怕是一字之差，也可能产生谬以千里的理赔结论。举例如下。

案例

王大帅考虑到自己喜欢旅游，想给自己配置一份意外险，听业务员说某公司的××百万意外险挺好，买5年保30年，30年后还按照已交保费的110％返钱，用业务员的话说就是“用利息买保险，等于不要钱”，每年交费2000多元，保额最高100万元，王大帅觉得挺划算，就买了一份。

一次，王大帅和朋友出去爬山，一不小心从吊桥上摔了下来，经医院鉴定为十级伤残。王大帅想到自己的意外险有百万保额，于是向保险公司申请赔偿伤残保险金。结果，保险公司以不符合保险合同约定责任为由拒绝了。

王大帅觉得很奇怪：“自己明明有意外险，为什么保险公司不赔呢？是保险公司耍赖吗？”

经人提示，他仔细翻看了保险合同。原来，他之前购买的这款意外保险仅赔付身故和全残责任，不包括伤残责任。也就是说，伤残和全残仅一字之差，却让他与赔偿“擦肩而过”。同时，他住院花费的1.5万元医药费，也不在该款保险的保障责任范围内。不仅如此，王大帅还发现这款百万意外险所指的百万保额，与他购买时理解的百万保额也不太一样。

这份保单的基本保额其实只有10万元，只有被保险人在私家车及飞机/轮船/火车等公共交通工具里因意外身故，或者在8种自然灾害中因意外身故的，保险公司才会根据事发时不同的年龄阶段，最高给到100万元的赔偿。也就是说，这款保险虽说名称是××百万意外险，但事实上，真想获得百万保额也是有非常具体的限制条件的。

案例分析

在此案例里，王大帅购买了百万保额的高额意外险，而他发生的也的确是意外事故，但是却不能得到理赔，这是为什么呢？

因为，此“意外险”非彼“意外险”，赔“全残”不等于赔“伤残”，两者之间，虽说只差一字，可差异却谬以千里，就像西施与东施的一字之差也决定了美丑迥异一样。

我们需要知道，保险是一纸法律合同，我们能够得到的全部保障都会以合同条款的形式进行呈现。因此，看清和读懂保险合同，是我们购买保险之前的必修课，就像点菜之前看菜单，光看菜名还不行，还得知道它们的做法和材料，这样就不会发出“为什么鱼香茄子里没有鱼”“为什么虎皮青椒里没有虎皮”“为什么夫妻肺片里没有夫妻”类似的疑问了。

（三）未正确健康告知之带病投保

因为未如实健康告知而拒赔，一直是保险理赔纠纷产生的重灾区。因此，弄清如何正确进行健康告知，是每一位投保人的必修课。关于这部分内容，我会在后面章节里详细展开。