听到心脏杂音，关键问题浮出水面

在呼吸内科住院期间，管床医生给用了抗生素，但患者仍然有发热，发热厉害的时候还会打寒战，浑身哆嗦，看起来怪可怜的。患者丈夫心疼地抚摸着妻子的鹅蛋脸，说：“实在不行，咱就换家医院吧，都住了2天了，还在发热。这医院大夫技术不行。”医生眼下急着寻找病因，也就没有把他的话放在心上。

这天科主任查房，认真听取了这名患者的病史，发现了很多可疑之处。科主任向管床医生强调，患者发热原因不明，必须按照流程来做检查诊断，该做的一个都不能少，包括心脏彩超、风湿免疫方面检查、各种感染病原体化验，还有少见的病毒、支原体等，一个都不能漏掉。

总之一句话，全面铺网。

“同时做个胸部CT吧，胸片有时候看不清楚，做CT放心一些。”科主任告诉管床医生，然后低下头，认真给患者听了心肺。

就在此时，科主任的神情凝固了，一动不动。在场的几个医生都莫名紧张起来——该不是主任发现了什么我们没发现的东西吧？看他脸色不大好看。

科主任沉着声音问：“你们认真听过患者的心脏了吗，有没有杂音？”

管床医生站了出来，说：“天天查房都有听，没发现太多异常啊。”他说话的声音偏小，似乎有些胆怯了：主任既然这么问，肯定是有发现了。难道真的是自己听漏了？

科主任示意管床医生靠过来，再听听。

管床医生赶紧俯下身子，接过主任的听诊器，认真听了起来。

该死！患者的心脏听诊区出现了吹风一样的杂音。这个声音传入管床医生的耳朵后，既让他兴奋，又让他害怕。兴奋的是终于发现了问题；害怕的是自己没在主任发现之前及时捕捉到这一信息，而是在主任发现之后才发现，可能是自己大意了……但转念一想也不对，自己之前明明听过的啊，当时分明没这么明显，为什么会这样呢？难道短期内病情变化了？管床医生顿时语塞。

“这个杂音起码都有Ⅲ级了，不算轻微，一般都能听到，”科主任说，“你们工作忙、经常半夜三更都回不了家的确是很累，这我都知道，但再忙也不能出错啊。”

这时候，副主任接过话茬，帮管床医生说了一句话：“昨天中午我也听了，当时的确没听到这么明显的杂音。”

科主任听副主任说完，气也消了一半。如果真是这样，那就不是管床医生的问题了，可能杂音是最近才出现的，之前没有。

为什么大家听到心脏杂音之后都这么重视？因为这里面牵涉到诊断的问题。科主任当着病人的面说：“你这个发热不是肺炎，也不是其他毛病，很可能是你心脏的问题导致的。我们几个现在听到了你心脏有杂音，可能是你的心脏瓣膜出现了问题，比如瓣膜被细菌感染，导致瓣膜关闭障碍，就会出现杂音。”

科主任接着说：“我们的心脏就好像一个房子，瓣膜就好比门窗。如果门窗被虫蚀破烂了，那房子就漏风了，我们这时候用听诊器一听，就能听出个七八分来。为了证实你这个心脏的门窗是不是真的破烂了，我们今天得给你安排做心脏彩超，好好检查清楚。如果真是瓣膜有细菌感染，那就好办一些了，只要抗生素选择正确就没问题。”

患者和家属本来已经对这里的医生失望了，现在听到科主任这么一解释，又重新燃起了对治疗的信心，表示同意马上就做心脏彩超。患者还说，难怪这两天胸口都有些闷，原来真的是心脏出了问题。

“心脏彩超做了吗？”科主任问管床医生。

“已经提交预约申请了，但还没约到。”管床医生低声说。

“那不行，今天必须做。等下我给彩超室打个电话，让他们开放绿色通道，先做我们这个病人。这个病，可拖不得啊，”科主任语重心长地说，“再拖下去，瓣膜都坏掉了，门窗都倒塌了，就糟糕透了。”

科主任说的这个病，就是感染性心内膜炎。

管床医生之前也不是没考虑过这种可能性，但当时听诊心脏没有杂音，而且做了一次血培养，到现在还没有报告阳性，便估计是阴性可能性大了。如果真的是细菌入血，感染了心脏瓣膜，那是会引起反复、顽固发热的，而且也会听到心脏杂音；但如果当时心脏瓣膜病变还不厉害，那是完全有可能听不到杂音的。

科主任说到做到，马上给彩超室的主任打了电话，说：“有个病人需要马上做心脏彩超，望兄弟开恩，给个特权。”彩超室的主任见呼吸内科主任亲自发话了，也只有卖个人情，同意早上“加塞儿”做一个彩超。

患者和家属也是感激涕零，本来说约了后天才能做的，没想到今天就能做了，由衷地庆幸。

一切准备妥当后，管床医生推着病人去了彩超室。

结果出来了，嗯，真的是心脏瓣膜的问题。

患者的二尖瓣、主动脉瓣都有赘生物，引起瓣膜关闭不全。这个赘生物，基本上就是细菌团块了，细菌和坏死组织黏附在瓣膜上，细菌可能持续入血，所以患者会反复发烧。虽然管床医生一开始也用了抗生素，但是抗生素未必能针对这个细菌起作用，而且剂量也不够大，很难把赘生物里面的细菌干掉，所以病情反反复复。

这些细菌不知是什么时候入血的（可能是从患者皮肤感染入血），一路侵袭到患者的心脏瓣膜，引起瓣膜炎症，造成瓣膜损伤，患者因此出现发热、心脏杂音等症状。换句话说，患者心脏这个“房子”，“门窗”真的是出了问题了。门窗有破口，关不牢，老是漏风，每次心脏泵血，都有一部分血反流了，所以就能听到心脏杂音了。

也就是这天下午，血培养结果出来了，阳性，是金黄色葡萄球菌。

血培养阳性，说明患者血液里面真的有细菌。正常情况下，血液里面是不可能有细菌的，现在检查到患者血里面有细菌，最大的可能就是从心脏赘生物这里释放出来的。

到现在为止，患者存在发热、心脏听到杂音、心脏彩超看到有瓣膜赘生物这三方面情况，那么诊断为感染性心内膜炎就是确定无疑的了。