第三讲　学习仲景用麻黄的临床体会

从张仲景倡导用麻黄汤、桂枝汤治疗外感表证之后，麻黄的应用在历代学术发展过程中发生了一些变化。到金元时期，刘完素发明双解散和通圣散取代麻黄和桂枝。即使在北方，在沿革过程中也慢慢用双解散和通圣散来代替麻黄汤和桂枝汤。到明清时期，南方医生创造了银翘散和桑菊饮来治疗外感表证。过去，山东有一位名医叫刘惠民。一次，某领导在青岛开会感冒了，好多医生都看不好。后来请山东的名医刘惠民给他看病，刘惠民用麻黄、桂枝等药物组成的大青龙汤，2剂病愈。说明麻、桂类的发表药用得好，则立竿见影。桑菊饮、银翘散虽然副作用比较小，但是疗效不如麻、桂来得快。我在这里重点讲解麻黄的应用。

麻黄的产地不同，名称也有些不一样。产于华北、吉林、辽宁、陕西、新疆等地的叫草麻黄；产于华北、陕西、甘肃、新疆等地的叫做木贼麻黄，又叫木麻黄、山麻黄；产于西北地区的叫做中麻黄。产地虽然不同，但功效差别不大。关于麻黄的炮制大概有几种。第一种是生麻黄，我在临床上生麻黄用得比较多，因为经过炮制之后，解表发散的功效差别很大。生麻黄是草本植物，洗干净晒干即成。蜜炙麻黄由蜜和麻黄一起搅拌，文火加热而成，适用于表证较轻的喘咳病患者、老年人及小儿外感需要用麻黄者。炒麻黄就是把麻黄炒一下，炒到微焦为好。其发散功效缓、弱。麻黄绒就是用麻黄放在研钵中研制，然后去除粉末，剩下的纤维素叫做麻黄绒。一般用于虚人和老年人、幼儿。麻黄的地上部分是生麻黄，地下部分是麻黄根，我们现在也在使用，有止汗的功效，而生麻黄有发汗的功效。

张仲景用麻黄共28方，其中《伤寒论》14方，《金匮要略》14方。方中以麻黄命名者16方，方名中无麻黄者12方。

一、麻黄的功效

1.发汗解表

麻黄的功效首先是发汗解表，生麻黄效果更好。《伤寒论》中麻黄汤治疗头痛发热，葛根汤治疗项背强几几，大青龙汤治疗外有表寒，内有郁热的外寒内热病证。清代尤在泾认为“麻黄开腠理，使阳气申泄”。麻黄是辛味药，辛能散、能泄。能发散的药都是辛味的，一般入肺经，因为肺主表，肺主卫。辛者有开泄腠理，发汗解表的作用，分辛温解表、辛凉解表。《珍珠囊》：“泄卫中之实，去营中之寒，发太阳、少阳之汗。”太阳、少阴一表一里两经。足太阳膀胱经和足少阴肾经是表里两经，太少合病，当用麻黄附子细辛汤法治疗太少之寒。张山雷说：“麻黄轻清上浮，专舒肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。”麻黄具有发汗的功效，我们上次讲桂枝，桂枝不是发汗解表，是调和营卫。现代研究，麻黄中有麻黄碱及麻黄总生物碱，这对正常人无诱发出汗作用，即正常人吃麻黄汤不会出汗。温服麻黄有助于发汗，这是因为人体处于温热环境时麻黄碱促进汗腺分泌的作用加强。麻黄挥发油乳剂对肌注消毒牛乳引起发热的家兔有解热作用。这是什么意思呢？正常人吃麻黄不会发汗，只有温热的环境，也就是说有发热时，吃麻黄才会发汗。

2.平喘止咳

代表方是麻黄杏仁甘草石膏汤，治疗“汗下后，汗出而喘，无大热者”；越婢加半夏汤治疗“咳而上气，此为肺胀，其人喘”。《药征》说：“麻黄主喘咳水气也。”现代研究，麻黄的主要成分麻黄素具有松弛平滑肌的作用，故可平喘。麻黄水提取物口服或腹腔注射有镇咳作用。临床试验证明麻黄有化痰、抗过敏作用。麻黄煎剂体外试验证明，其对甲型链球菌、乙型链球菌、乙型大肠杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等有抑制作用；对甲型流感病毒有治疗作用。我临床治疗咳嗽常用两个方：一个是小青龙汤，一个是三拗汤。其实，麻黄在这里面既是解表之品，又是平喘之品。感冒大多都是与病毒感染有关的一种变态反应性炎症。麻黄有抗变态反应的作用。所以它抗病毒、抗感染作用是通过抗变态反应解表驱邪、止咳平喘实现的。

3.利水退肿

代表方为小青龙汤，治疗“心下有水气，咳而微喘”；越婢汤治疗“风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴者”；麻黄附子汤治疗水病“脉沉者”；甘草麻黄汤治疗皮水表实证。《本草纲目》载，麻黄治“水肿风肿”。麻黄上宣肺气，外散皮毛之邪，下利水道，上下通达，内外相协。现代研究发现，麻黄含伪麻黄碱，有利尿作用。其机制可能是由于麻黄扩张肾血管使肾血流量增加，及阻碍肾小管对钠离子重吸收的缘故。对于膀胱括约肌麻痹所引起的尿潴留，麻黄碱有畅通作用。

4.宣痹止痛

代表方为麻黄加术汤，治疗“湿家身烦疼”；桂枝芍药知母汤治疗“诸肢节疼痛”。我在临床上用“阳和汤”（《外科证治全生集》）治疗风寒痹痛，取麻黄与肉桂、鹿角胶、白芥子等配伍，温阳散寒除痹痛，有很好的效果。

5.分消表里

代表方为麻黄加术汤，治疗“风湿相搏，一身尽重，不可转侧者”；麻黄连翘赤小豆汤治疗“伤寒瘀热在里，身必黄”。《本经疏证》记载：“麻黄非特治表也，凡里病可使从表分消者，皆用之。”我曾经用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗紫癜性肾炎，药用麻黄、连翘、赤小豆、牡丹皮、赤芍、西和柳、浮萍、白茅根、小蓟、金雀根等。上方加减治疗半年余，症状和检验结果得以控制。

二、麻黄的配伍运用

1.麻黄加桂枝

功能发汗解表。代表方为麻黄汤，主治太阳病头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者。其配伍特点是麻、桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，发汗解表之功益彰。元·王好古：“麻黄治卫实之药，桂枝治卫虚之药。桂枝、麻黄虽为太阳经药，其实营卫药也……故伤寒、伤风而嗽者，用麻黄、桂枝，即汤液之根源也。”清·柯琴：“此为开表逐邪发汗之峻剂也。”实验研究证明，麻黄汤具有解热、促进腺体分泌、镇咳、祛痰、扩张支气管、抗菌、抗病毒作用，可以治疗感冒、上呼吸道感染、周围神经炎、皮肤病等。麻黄与桂枝配伍发汗作用增强。我在临床应用麻黄汤时，嘱喝热稀饭、洗热水澡，患者可以很快汗出热退。其类方有大青龙汤，治疗外感风寒里有郁热；麻黄加术汤，治疗湿家身烦疼。

2.麻黄加杏仁

功能宣肺平喘。代表方为麻黄汤，主治太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘。配伍特点为麻、杏相使，宣肺与降肺相因，宣肺平喘之效更好。其类方有大青龙汤治疗外感风寒里有郁热；小青龙汤治疗外感风寒里有痰饮；射干麻黄汤治疗寒饮郁肺，喉中有水鸡声；三拗汤（《太平惠民和剂局方》）治疗外感风寒，肺气不宣。这些处方在临床上十分常用，都有很好的治疗效果。

3.麻黄加附子

功能发表温经。代表方为麻黄附子汤，主治水肿病肾阳不足者，一身悉肿，恶寒，舌苔白滑，脉沉小。近代名医赵嗣真的经验：“熟附配麻黄，发中有补。”附子是一味补药，补什么呢？补元阳。对于阳虚的感冒，教材中说应用麻黄附子细辛汤可助阳解表，此处的阳虚指肾阳虚。麻黄附子汤可用于治疗肾阳亏虚的水肿病，是因为麻黄有抑水气的作用。麻黄解表，附子助阳，一攻一补，既可以发散在肌表之水，同时又助里阳，增加气化，治在里之水。所以现在治疗慢性肾炎、肺心病、冠心病、慢性心衰、右心心衰而引起的下肢肿胀可用麻黄附子汤。慢性支气管炎发展到最后可出现右心功能不全、肺源性心脏病。这些病人中，大多数是因感冒、支气管感染引发了慢性心衰。此时用洋地黄很容易中毒，故首先要解表利水，减轻心脏的负担。如果心衰情况不改善，再用洋地黄。西医对这种情况也是先控制感染、利尿，然后再用强心剂。现代临床应用麻黄附子汤治疗急慢性肾炎、肿胀、肺心病、冠心病心律失常等疾病。其类方有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。

4.麻黄加白术

功能温阳健脾祛湿。代表方为麻黄加术汤，主治湿家身烦疼的湿痹证。麻黄解表利水气，白术渗湿。此配伍适用于表实湿证。麻黄得术则虽发汗而不致过汗，术得麻黄能行表里之湿，为寒湿解表的良法。同时白术也是很好的祛风湿药物，临床所见的风湿痹证中，既有风湿的病史，又有新的感染，这种情况很适合用这个方子。同类方子有麻黄杏仁薏苡甘草汤，有化热的可用此方。越婢加术汤治疗里水，可起到分消表里的功效。根据风寒湿痹的偏盛不同，湿重白术易苍术，风盛加防风，寒盛加细辛。此方也可用于湿盛的荨麻疹的治疗。

5.麻黄加石膏

功能治风水夹热。代表方为麻杏甘石汤、越婢汤。麻杏甘石汤治疗外有表寒内有郁热的咳喘，越婢汤治疗风水，一身悉肿、自汗。组成是麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草。配伍特点是麻黄加石膏，变辛温为辛凉以透表、宣泄肺热。朱肱《活人书》：“夏至后加石膏、知母，皆是泻肺火之药。”加石膏可以兼制麻黄辛热太过，又达到清泻肺火、清里热的目的。现代临床中，此法可用于治疗肺经蕴热、肾气虚寒、表虚自汗证，或者肺炎合并心力衰竭等。

6.麻黄加连翘

解表散寒。代表方为麻黄连翘赤小豆汤。此方原治疗表证兼黄疸。朱丹溪将黄疸分为阳黄和阴黄，阳黄的治疗就用麻黄连翘赤小豆汤，阴黄的治疗用茵陈五苓散。麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肝炎，麻黄开提肺气以利水湿，连翘辛凉而苦，清利湿热，是宣通表里非常好的方剂。此方可以治疗急性黄疸型肝炎、急性肾炎、急性气管炎、支气管哮喘和荨麻疹等。

7.麻黄加升麻

功能升阳解毒。代表方为麻黄升麻汤。升麻我们现在都当做升提的药物使用，这是一个误区。裘沛然老师写过一篇文章，认为这种说法从金元时期一直错到现在。在金元以前，升麻不是升提的药物。从《神农本草经》到《备急千金要方》再到金元时期，包括张仲景用麻黄升麻汤，都从未提过升麻有升提的作用。升麻是清热凉血解毒的药物。治疗阳气内郁，上热下寒，虚实互见，表现为手足厥逆，咽部不利，唾脓血，泻痢不止。这是非常严重的感染。咳吐脓血可能是肺脓肿；手足厥逆可能是血压偏低。方中有麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤（即玉竹）、芍药、天冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜，是一个寒热并用的方剂。张仲景的很多方剂都是寒热并用的，麻黄和杏仁，宣散和发热并用；麻黄和石膏，清里热和发散并用，一温一热并用。麻黄和升麻辛温与苦寒并用，相反相成。麻黄与升麻相配伍，麻黄发散肺经郁火，升麻升散解毒。现代研究显示，麻黄升麻汤适用于治疗肾病型肾炎（以大量蛋白尿和水肿为主）、慢性肠炎、口腔炎、自主神经功能紊乱等，部分结肠炎也可以用这个方剂。

8.麻黄加半夏

功能蠲饮宣阳。代表方为半夏麻黄丸。这两味药专门治疗水饮内停，上凌于心，心阳被遏，心下悸动。心阳不振，可以用桂枝；心阳不振、水气冲心用半夏麻黄丸。麻黄有宣发阳气和利水气的作用，严重者可以加桂枝，再严重者可以加附子。对慢性心衰，水气凌心，出现心悸、胸闷、水肿的病人可以用半夏麻黄丸。

9.麻黄加甘草

功能宣肺利水和中。代表方为甘草麻黄汤。麻黄加甘草的配伍很多，从麻黄汤到射干麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤等都有麻黄加甘草，最典型的是《金匮要略·水气病脉证并治》中的甘草麻黄汤。我们学习张仲景的方剂，凡是由两味中药组成的都要牢牢记住，往往它的配伍有特殊意义。麻黄宣肺利水，甘草和中健脾。专门治疗皮水表实无汗证，相当于风水证，即水气在表，“其在皮者，汗而发之”，通过发汗解表达到利水的作用。水气在人体有三条出路：一条是发汗解表，用甘草麻黄汤、麻黄连翘赤小豆汤；一条是利小便，用五苓散，治疗蓄水证；还有一条是通大便，攻逐水饮，用十枣汤。水为有形之邪，一定要给邪以出路。仲景书中关于麻黄的配伍主要是以上这几种。

后世临床用麻黄的配伍还有小青龙汤中麻黄与五味子相配伍，麻黄发散肺气，五味子收敛肺气，一散一收，相反相成。麻黄和诃子相配伍，是裘沛然先生常用的方法。裘老用诃子代替五味子，也是一散一收。因为有慢性支气管炎的人往往肺气虚，需要用收敛的药物收耗散之肺气。一般认为，咳嗽有痰，肺有实邪，不要用收敛的药物。这就说明具体问题要具体分析，不能一概而论。仲景的小青龙汤就是用麻黄和五味子相合治疗外有表寒、内有痰饮的。另一个是麻黄加柴胡。这是金元时期的一个方剂——柴胡汤，治疗虚劳风寒。麻黄加茵陈是麻黄茵陈汤，治疗黄疸表实证，急性黄疸型肝炎如果早期表现为感冒类似的症状可以用麻黄茵陈汤。麻黄加苍术可治疗湿邪偏重的痹证。麻黄加牡蛎治疗盗汗，牡蛎一般用煅牡蛎。麻黄根加石膏的代表方是《太平惠民和剂局方》中的方剂——麻黄丸，治疗劳汗不止。麻黄加麻黄根叫做二麻汤，是陈苏生老先生的经验方，二麻汤专门治疗支气管哮喘和哮喘性支气管炎。生麻黄发散肺气，麻黄根收敛肺气，这两者结合起来，一个是发汗解表，一个是敛汗。一散一敛，敛散同用，相反相成。

三、麻黄的应用剂量

关于麻黄的剂量，张仲景用六两有3方、四两有4方、三两有10方、二两有5方，其他剂量还有一些。柯雪帆教授研究过《伤寒论》中每一两相当于15.625g，每铢又等于0.65g。我们书中讲到的十六至十八铢就等于10～12g。张仲景的经验是表实证要用生麻黄，用量宜大，大青龙汤、越婢汤用六两；里虚证分量用的轻，用二两，麻黄附子细辛汤、麻黄附子汤；小发汗用量轻，如桂枝麻黄各半汤，用一两，桂枝二麻黄一汤用十六铢相当于10～12g。

根据仲景书中讲到的禁忌证，阳虚自汗盗汗者不要用麻黄。《内经》有“夺血者无汗，夺汗者无血”的记载。有出血者不要用麻黄，否则会耗血动血。心肾虚衰者忌，这里指心气虚，“叉手自冒心，心下悸，欲得按”。肾虚者“脐下悸”，这是从麻黄单味药来讲，如果配伍应用则可能不出现这种情况。心气虚的心下悸不能用，水气凌心的心下悸则可以用。肺虚喘咳忌，一般这样理解，但我认为不一定。老年慢性支气管炎的病人本身就本虚标实，而小青龙汤依旧用，关键是配伍。中医用药的奥秘是配伍。一般认为恶性肿瘤的病人不能用活血化瘀的药物，因为它可以促使血管内皮细胞增生，容易使肿瘤复发和转移。这种观点是单味中药的使用结果，但我们使用的是复方，配伍好了就没问题，配伍不好可能效果不好，甚至有副作用。

现代麻黄应用的剂量书中讲到的是1.5～10g，其实完全可以突破这个量。赵守真先生治疗“风水案”用越婢加术汤，麻黄用45g。董长富治疗类风湿关节炎用越婢加术汤，麻黄用12～120g，这些都是生麻黄。仝小林治疗周围神经病变和中枢神经系统的脱髓鞘疾病，用外洗方，生麻黄、桂枝、透骨草、艾叶、川芎各30g。这些供大家参考。高血压的病人要注意，其本身心率较快的，应用麻黄碱可使心肌收缩力增加，心率加快，心输出量增加；可使冠状动脉、脑、肌肉血管扩张，血流量增加；使脾、肾等内脏和皮肤、黏膜血管收缩，血流量降低；使收缩压和舒张压上升，脉压增大。所以高血压病人要注意大剂量使用的危险。麻黄碱有舒张血管的作用，可引起中毒，表现为大汗淋漓，体温升高。以前五官科用麻黄素滴鼻子，这是中西药复方制剂，对于慢性鼻炎，分泌物比较多的，滴下去半小时见效。但是，长期滴注可致鼻黏膜萎缩，引起萎缩性鼻炎，鼻涕不能流出来很难受，还可导致恶心呕吐、上腹疼痛、吞咽不畅等。此药对于消化道也有一定的副作用。口服治疗量5～10倍的麻黄碱即可中毒，出现头痛、头晕、颜面潮红、出汗，这就是扩张血管的作用，亦可引起心动过速，血压上升，瞳孔散大。抢救的办法同一般中毒抢救办法一致。时间短的要洗胃，时间超过半小时的就要通大便。

四、病案举例

第一个病案是最近我治疗的一位患者。病人是老年慢性支气管炎患者，其他医生也诊治过，输液很久，没有效果。病人咳喘非常厉害，我用小青龙汤加减，第一次用小青龙汤中生麻黄12g，加三子养亲汤、干姜、紫菀、竹茹、地龙、葶苈子之类，用后效果不好。第二次麻黄用18g，杏仁12g，细辛9g，干姜12g，桂枝12g，半夏12g，旋覆花9g，竹茹6g，黄芩30g，鱼腥草30g，开金锁30g，炙地龙20g，葶苈子20g，白芥子12g，莱菔子30g，厚朴9g。用后喘咳大减，明显好转。再服，症状基本控制了。到第六次，莱菔子改为15g，病情基本稳定。这个病人半年没有复发。麻黄18g，桂枝12g，干姜12g，细辛9g……·效果很好，没有副作用。麻黄24～30g我也用过，没有任何问题。这个方剂煎熬时间不要太长，煎的时间太长没有效果；煎的时间太短，细辛会中毒。我看到，有些老年慢性支气管炎病人用6～9g麻黄。我从来不这样主张，我一般生麻黄由12g用起，至24g。而炙麻黄的作用比生麻黄作用轻一半，用量则适当增加。

第二个病例，麻黄附子细辛汤加减治疗“病窦”。此病人患窦性心动过缓，夜间48～55次/分，白天55～62次/分，吃过很多西药没用，我用麻黄15g，熟附块12g，细辛9g，生地黄30g，丹参30g，甘草30g，炙远志6g，茯苓18g，党参30g，大枣10枚。这个处方为麻黄附子细辛汤和炙甘草汤的加减，貌似剂量比较大，其实没什么不妥。这个方剂的奥秘在于麻黄、附子、细辛是热性，生地黄是寒性，凉血活血滋阴，再加丹参30g，和血活血。用2月后，心率平稳，停药后没有波动，恢复得很好。

第三个病案是比较少见的，用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗紫癜性肾炎。2000年我治疗的一位病人，48岁，早期用泼尼松治疗，一段时间后出现库欣综合征，小便化验没有好转，同时血压增高，服用“一平苏”，后来就诊中医。我开始使用银翘、蒲公英、天麻、石决明这一类药物治疗，用后没有好转。第二次用黄柏、黄芩、茵陈、鸡骨草、平地木之类效果依旧不理想。后来的2个月，患者因事未能诊治，后经肾穿刺确诊为紫癜性肾炎。再次就诊时，皮肤见明显紫癜，面赤如关公。我用凉血药物治疗，黄芪、知母、黄柏、牡丹皮、赤芍、白茅根、乌梅、茜草、水牛角等，服后有些效果。用后尿检示尿蛋白（+）、隐血（+），皮肤依然有紫癜。后来改为麻黄连翘赤小豆汤加乌梅、浮萍。乌梅有抗过敏作用，可以收敛蛋白。桑叶、甘菊、牡丹皮、焦栀子、丹参、川芎、茜草、防风、地骨皮、乌梢蛇等都有祛风凉血的作用。用后情况大大改善，病情逐渐好转，不仅紫癜明显减少，而且尿蛋白也有所好转。到了2001年3月，尿蛋白（+）、血压正常，泼尼松减量。2001年4月检查尿蛋白基本正常，激素逐渐减量至停用。2001年5月，皮肤已完全康复，至2001年9月，患者完全恢复正常。我们不能否认激素的功效，中药治疗过程中不能停掉西药，要根据效果慢慢减量，已经使用泼尼松的要继续用药，不能随便停药。