第八讲　《内经》消渴证及其临床运用

一、关于消渴病名

“消渴”之名，始见于《素问·奇病论》。《内经》有“消”“消渴”“风消”“食亦”“消瘅”“脾瘅”“鬲消”“肺消”“消中”“肾消”等病名记载。

“消”，有三层意义：消谷善饥，消津液，消肌肉。所以消渴病常表现为消谷善饥、口渴引饮、肌肉消瘦。西医学糖尿病属于消渴病范畴，但消渴病不完全是糖尿病。

二、消渴的分类

1.消

《素问·阴阳别论》：“二阳结，谓之消。”《类经》：“阳邪留结肠胃，则消渴善饥，其病曰消。”二阳，即阳明大肠及胃脉，病邪侵袭胃肠及至心脾，血不得行，谷不得化，则表现为经闭、纳呆等津液亏耗之证。

2.风消

《素问·阴阳别论》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消。”风消，指阴精耗损，虚热生风，消烁肌肉以至形体枯瘦之病。

3.热中

《素问·脉要精微论》：“阴不足，阳有余，为热中也。”《灵枢·五邪》：“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”《灵枢·大惑论》：“精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。”由于胃中阳热过盛，受纳腐熟过亢，故消谷善饥，此即类似后世所谓之中消。

4.食亦

《素问·气厥论》：“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦。胃移热于胆，亦曰食亦。”《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”食亦，即消谷善饥，而身体消瘦无力，是大肠移热于胃，胃移热于胆所致，类似中消证。

5.肺消、膈消

《素问·气厥论》云“心移寒于肺，肺消”“心移热于肺，传为鬲消”。《素问·气厥论》：“肺消者，饮一溲二。”肺消寒邪传于肺，见多饮、多尿症状；鬲消由心热传肺，膈中有热。肺消、鬲消均属上消。

6.脾瘅、消中

《素问·奇病论》：“有病口甘者，病名为何？……岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。”《素问·脉要精微论》：“瘅成为消中。”王冰注：“消中之症善食而瘦。”《新校正》：“当云善食而溲数。”《内经》中的“脾瘅”和“消中”为同一类，即后世所称“脾消”“中消”，是由于脾经燥热，饮食入胃，如汤沃雪，而随小便出。

7.消瘅

《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……薄皮肤，而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆。胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”凡体弱性刚之人，多怒气逆，积而为热，乃至热盛伤津，消灼肌肉，便为消瘅。《灵枢·邪气藏府病形》：“肾脉……微小为消瘅。”此消瘅以肾之阴阳受损为主，症见小便频数、饮一溲一等，即为下消之证。

三、消渴的临床特征

1.多食

《素问·气厥论》：“大肠移热于胃，善食而瘦人。”《灵枢·师传》：“夫中热消瘅，胃中热则消谷，令人悬心善饥。”

2.口渴

《内经》中多次提到口渴症状，胃中燥热，消灼津液，无以上呈，火热之邪耗伤肾水，故见口渴。

3.多尿

《素问·气厥论》：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”心寒传与肺，治节失职，水不化津，直趋于下；或下元虚惫，肾失固摄，约束无制，水谷精微下注，临床可见多尿、小便混浊如脂膏。

4.口甘

《素问·奇病论》：“病有口甘者，病名为何？……名曰脾瘅。”五谷入口，贮藏于胃，再由脾脏运化输送到各个器官。如过食肥甘厚味，则酿生湿热，湿热困脾，运化失司，湿浊泛溢于口，令人口生甜味。

5.消瘦

《素问·皮部论》云：“热多则筋弛骨消，肉烁破，毛直而败。”若热邪亢盛，留滞于筋骨之间，会出现筋痿骨消，肌肉败坏，皮毛焦枯。阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肤，故表现为形体消瘦。

西医学糖尿病的典型症状是多饮、多食、多尿和消瘦，先兆症状有口甘、夜间口干饮冷、食欲好、近期消瘦、皮肤瘙痒、阳痿、月经失调、白内障、指趾麻木、反复出现痈疽疖肿等。

四、消渴的病因病机

1.素食甘美多肥

《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅仆击……肥贵人，则高梁之疾也。”

2.五脏柔弱

《灵枢·五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·邪气藏府病形》云“肝脉……小甚为多饮，微小为消瘅”“肺脉……微小为消瘅”“脾脉……微小为消瘅”“肾脉……微小为消瘅”“心脉……微小为消瘅，滑甚为善渴”。张志聪说：“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。”

西医学关于糖尿病的病因尚未完全阐明，但无论是胰岛素依赖型糖尿病或非胰岛素依赖型糖尿病都是在某些遗传易感性基因因子的基础上，由于饮食、营养、病毒感染、心理因素作用的而发病。西医学认为，糖尿病有两个“不足”，即胰岛素分泌不足，胰岛素作用不足（或称胰岛素抵抗）。此与《内经》所谓“五脏柔弱”有一定关联。

3.内伤七情、外感六淫而火热内郁

《灵枢·五变》：“此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《灵枢·五变》：“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为消瘅。”

心身医学认为，糖尿病为心身病，其形成除了遗传、自身免疫、环境感染等因素外，与社会及心理因素亦有密切联系。主要体现在个性特征、生活事件及心理应激、情绪因素等。

4.肺胃内热

《素问·气厥论》云“心移热于肺，传为鬲消”“大肠移热于胃，善食而瘦人”。《灵枢·五邪》：“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”

5.心肺阳气不足，不能行化水津

《素问·气厥论》：“心移寒于肺，肺消。”张介宾注：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液。”

五、消渴的治疗原则及预后

1.消渴的治疗原则

（1）针灸治疗：《灵枢·经脉》：“其有余于胃，则消谷善饥……盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之。”《灵枢·五邪》：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥……皆调于三里。”本病宜取足少阴、足太阴经穴及相应的背输穴为主穴：肺俞、脾俞、肾俞、胰俞、三阴交、太溪，上消配太渊、少府，中消配内庭、地机，下消配复溜、太冲等。针灸对糖尿病并发症的防治也有一定疗效。《灵枢·五邪》说：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥……皆调于三里。”中焦热盛，消谷善饥，治疗取足阳明胃经的合穴三里。现代有报道，以当归或黄芪注射液或用小剂量的胰岛素进行穴位注射，治疗糖尿病效果颇佳。

（2）不可服膏粱、芳草、石药：《素问·腹中论》曰：“夫子数言热中、消中，不可服膏粱、芳草、石药。”只因膏粱厚味滋腻脾胃，易生内热；芳香药物之气多辛窜；金石药物之气多猛悍，而消渴病人本身已有胃热，若再服膏粱、芳香、金石等，有如火上加油，定使病情加重，故应忌之。

（3）药物治疗：《素问·奇病论》：“治之以兰，除陈气也。”兰，即佩兰，气味芳香，能醒脾化湿，清暑辟浊，可除脾胃中的湿热陈腐之气。后世医家亦用芳香化湿、除痰浊法治疗肥胖痰湿内盛的消渴。

2.消渴的分类治疗

（1）鬲消：《素问·气厥论》：“心移热于肺，传为鬲消。”症状：心烦口干，口渴多饮为主症。治疗：清肺生津。方药：白虎加人参汤，或酌用消渴方、三和甘露饮、二冬汤等。

（2）肺消：《素问·气厥论》：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”症状：饮一溲二。治疗：补肺平心，温肺益气。方药：黄芪汤、甘草干姜汤。

（3）消中：《素问·脉要精微论》：“瘅成为消中。”《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”症状：多食易饥，心烦不安，肌肉消瘦。治疗：清胃泻火润燥。方药：玉女煎，或酌用调味承气汤、四物汤、参苓白术散。

（4）肾消：《素问·刺热》：“肾热病者……苦渴数饮，身热。”《灵枢·邪气藏府病形》：“肾脉……微小为消瘅。”症状：口燥咽干，口渴，小便黄赤或混浊如膏状，腰膝酸软，舌红脉细。治疗：滋补肾阴肾阳。方药：六味地黄丸、左归丸、右归丸。

3.消渴的预后

（1）心阳虚衰，肺失温煦，致水津失布，津液下泄，元气日竭者，病凶不治，预后欠佳。《素问·气厥论》：“心移寒于肺，肺消……饮一溲二，死不治。”马莳注：“肺消者，饮虽止于一分，而溲则倍之，入少出多，精气耗散。”

（2）脉悬小坚，病久不可治。《素问·通评虚实论》又有：“消瘅虚实何如？岐伯曰：脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。”此脉实大，即脉形洪大，浮沉有力，乃实脉阳脉，为气血未虚，正伤不重，虽病久，而预后良好；脉悬小坚，系脉细欲绝而有坚实之象，乃精气已衰，正气不支，阳气外浮，脉证相逆之候，其病程较长，正气已衰，故预后凶逆。

六、对糖尿病治疗的几点启示

1.中医认为，糖尿病的病机是阴虚为本，燥热为标。主要有肺燥、胃热、肾虚，尤以肾虚为核心。从文献分析，肾消一证，当有阴阳之分：

（1）阴虚肾消：系水虚不能制火，属“肾热病”。如《丹台玉案·三消》说：“肾水一虚，则无以制余火。火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干。”其症见口燥咽干，口渴尿多，小便黄赤或浑浊如膏脂，腰膝酸软，五心烦热，舌红脉细数等。治宜滋补肾水，王叔和用六味地黄丸；赵献可提出用六味地黄丸加五味子、肉桂；陈士铎又提出用合治汤。

（2）阴阳两虚肾消：系阴损及阳，阳不化气，气不摄津，属“肾脉微小”之消瘅。《景岳全书》说：“阳不化气，则水精不布……而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，水亏不下之消症也。”其症见饮一溲二、面色黧黑、形瘦耳焦、腰膝酸软、舌淡、脉微细等。治宜温补肾气，张仲景用肾气丸；陈士铎提出用引火升阳汤。临证时当观其脉证，分别治之。

《内经》中肺消的病机为“心移寒于肺”。张介宾：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液。”病在心肺，系心肺阳气不足，不能行化水津，致水津降而不升，出现饮一溲二之虚证。

关于本证的治法，刘完素提出“补肺平心，用黄芪汤”、戴元礼提出“专补肺气，用黄芪饮”等观点。今人王进全《内经类证论治》提出“温肺益气法，用甘草干姜汤”。根据肺消的病机及“饮一溲二”的症状，若以温肺之甘草干姜汤，再加益气之黄芪饮，或再合固气生津之生脉散，则似更为妥当。

2.糖尿病从中医角度看病机属于脾失转输，清浊失理。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行。”糖尿病的糖代谢紊乱与脾失运化、脾气不能散精有关。过食肥甘厚味，则酿生湿热，湿热困脾，运化失司，湿浊泛溢于口，故口甘；脾胃积热，故消谷善饥；消烁津液，故口干；脾主肌肉，脾虚不能散精，肌肉失养故消瘦；脾肾亏虚，失于固摄，水谷精微下注，临床可见多尿，小便混浊如脂膏。治疗宜健脾补气摄精、清利脾胃湿热。

《素问·奇病论》：“治之以兰，除陈气也。”脾瘅转则为消渴，当系消渴的前兆病证，观王冰所注，脾瘅属脾之湿热证。叶天士《温热论·热论》并谓：“舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚，与谷气相搏，土有余也。”现代临床多见肥胖痰湿内阻型糖尿病者，常合并冠心病、高血压、高脂血症。此类患者胰岛素并不缺乏，而是周围组织对胰岛素的敏感性、反应性降低，血糖利用率下降。可用甘露消毒丹、三仁汤、藿香正气丸等清化痰湿之品。

3.糖尿病的病因尚未完全清楚，或与自身免疫因素有关。《灵枢·五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”因此，通过中医药的整体辨证治疗可对预防本病并发症的发生有一定帮助。

4.现代研究认为，糖尿病属于心身疾病，因此治疗中消除病人的紧张、恐惧、忧虑、烦恼、愤怒等情志刺激，调整病人情志，对疾病治疗甚有帮助。《素问·汤液醪醴论》指出：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”

七、临床运用举例

1.“二阳结，谓之消”

曾治一中年男性患者，日饮水六热水瓶，每天小便二三十次，形体日瘦，苦不堪言，恙起半年余。经某西医医院住院检查1月余，排除糖尿病、甲亢、尿崩症等病变，以口渴尿频待查出院。患者在当地医院迭服中药80余剂，收效不显。药有补气、敛津、养阴、清胃、益肾等。邀诊后，遍览前方，余亦技穷，后追询病史发现，患者饮食必欲经冰箱之冷食、冷饮而为快，大便干结，察舌质红，苔根黄。此二阳结热，胃、肠热盛。前医虽曾投石膏、知母之类，恐病深药轻，不足以克邪。遂投生石膏90g，知母、寒水石各30g，甘草6g，乌梅12g，生大黄9g（后下）。嘱先用粳米60g煮汤后，再用米汤煎上方。14剂后，饮水、尿量逐渐减少，大便通调。前方续有增损，其中生石膏曾经用至120g，加减中用生地黄、玄参、白芍、山楂等，饮水、尿量进一步减少，调治2月余，诸症皆除，照常工作。

［按］消渴病位涉及五脏，但对消渴病机的最佳概括则首推《素问·阴阳别论》的“二阳结，谓之消”句。二阳，指阳明之胃与大肠，肠胃结热，津液枯涸，口渴善饥，发为消渴。后世治消渴有滋阴、润燥、降火等，疗效不一。笔者体会，清胃与大肠之热，滋胃与大肠之阴，是取效的关键。此案来诊前，已经中医用过补气、敛津、养阴、清胃、益肾等方法，其中也用过生石膏、知母等白虎法，笔者认为，从辨证分析，证属二阳热结无疑。为何效果不理想？可能剂量偏小，不足以制阳明之热。随后加大剂量取大剂白虎直折火势，再伍大黄通阳明之腑，釜底抽薪。另外，不可以忽视的是仿仲景之法，用粳米60g煮汤后，再用米汤煎上方，取养和胃气。结果较短时间内热撤渴平。

2.“消渴。治之以兰”

阮某，男，48岁。素体肥胖，体重指数约28。平素身体尚好，偶有血压偏高，用药后即缓解，未能坚持服药，近单位体检发现，胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，空腹血糖8.1mmol/L。家族中其母有糖尿病史，因长期服用西药降糖药，后并发糖尿病性肾病，导致慢性肾衰竭。故患者情绪较紧张，尤其害怕西药的副作用。遂来请中医诊治。诊其体型肥胖，舌体胖苔薄，舌边有齿痕，血压基本正常，脉濡滑，目前基本无明显自觉症状。辨证属痰湿之体，治拟芳香化浊、淡渗利湿之法。

处方：苍术15g，薏苡仁30g，制半夏12g，茯苓15g，藿香15g，佩兰15g，砂仁4.5g，豆蔻4.5g（包煎），通草3g，滑石30g，陈皮6g，竹茹6g，枳实9g，车前子30g（包煎），泽泻12g。

此方加减中曾用黄连、连翘、汉防己、茵陈、葛根等。治疗1个月后复查空腹血糖6.8mmol/L，胆固醇6.4mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，患者无自觉症状，舌腻明显改善。继进1个月后，再次复查空腹血糖、餐后血糖均正常，胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。嘱注意饮食控制，适当运动，遂停药，目前仍在随访之中。

［按］《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”经文提示以下意义：①脾瘅是以口甘为主要特征的病，瘅者热也，脾瘅即脾热。②脾瘅是由嗜食甘美多肥的食品所引起。③脾瘅可以转化为消渴，或者说脾瘅是消渴之先兆病证。④消渴可用佩兰治疗，以祛浊清热。古之消渴病类似今之糖尿病（当然消渴不完全等同于糖尿病），考糖尿病的形成除与遗传因素及自身免疫有关外，与长期嗜食甘美肥脂食品有一定关系，而这些食品可令湿浊内生，郁而化热，故《内经》作者提出“治之以兰”。

中医药治疗糖尿病大多采用清热润肺、补气养阴、清胃泻火、滋阴补肾、活血化瘀等方法，而芳香化湿、淡渗利湿之法被人们忽略了。诚然，糖尿病辨证属虚、属热者居多，但属痰湿内盛，湿浊化热者其实并不少见。据查痰湿内阻型糖尿病，多见于肥胖型非胰岛素依赖型糖尿病，此类患者胰岛素并不缺乏，而是周围组织对胰岛素的敏感性、反应性降低，血糖利用率下降。此型糖尿病常合并冠心病、高血压、高脂血症（又名代谢综合征）。实践证明，经临床辨证确属痰湿内阻者，可采用芳化痰湿之方药，如苍术、陈皮、藿香、佩兰、竹茹、枳实、茯苓、薏苡仁、通草等，不仅对控制血糖，而且对改善肥胖、高脂血症等有较好疗效。

3.“高梁之变，足生大丁”

语出《素问·生气通天论》。对本句的理解，争议之处在一个“足”字。目前通行的观点是：“高”，通“膏”，即指脂膏类食物。“梁”，通“粱”，即精细的食物。“变”，灾变，害处。“足”，胡澍注：“足，当作是字之误也。是犹则也。”“丁”，通“疔”。是说过食膏粱厚味，就会使人发生疔疮。吴昆注：“膏粱之人，内多滞热，故其病变，能生大疔。”另一种观点，以王冰为代表“膏粱之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为疔矣”“所以丁生于足者，四支为诸阳之本也，以其甚费于下，邪毒袭虚故尔”。王冰为次注《素问》的一代大家，其学术贡献厥功甚伟。但对本句的注释，致成后世讥讽其诟病。如《新校正》云：“按丁生之处，不常于足，盖谓膏粱之变，饶生大丁，非偏着足也。”《素问经注节解》注云：“热毒伤人，无处不到，岂必在足？注言丁生于足，误矣。”

余读经不深，对《内经选读》五版教材关于本句的注解深信不疑，但随着临证日久，发现临床中由于过食膏粱厚味诱发糖尿病者甚多，而糖尿病的重要并发症——糖尿病足，十分常见，则又反思王冰之所注，似乎也颇合情理。也许王冰当年也观察到久食膏粱厚味，内热蓄积，致消渴，继而并发脱疽（即糖尿病足），故有此注语。考《素问·奇病论》载：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·痈疽》也载：“发于足指，名曰脱疽，其状赤黑，死不治。”后世《卫生宝鉴》云：“消渴病人，足膝发恶疮，至死不救。”

可见，古代医家对消渴脱疽有很深的了解。查《内经》所载，有的反映了生命现象的普遍规律，有的则是医家观察和积累的关于病理变化的局部经验，也有的可能距今年代久远，用今天的眼光来看未必完全正确，甚至有些荒唐。我们不能对古人求全责备，因为，大凡经典总会引起后世争议。但这无碍我们对其的学习、研究、发挥。如王冰所注未必全合经意，但从局部的临床现象分析，也不无道理，我们尽可循此思路发其奥微。

一位糖尿病足患者求诊于余。患者65岁，素嗜甘美肥厚之品，有高血压7～8年，3年前发现糖尿病，长期用西药维持血糖，近4个月来发现右足中趾疼痛，渐渐不能屈伸，行步困难，曾用西药内服外治，竟无寸效。遂要求中医治疗。诊患趾皮肤凉，呈紫褐色，伴有麻木、灼痛、感觉迟钝，不能屈曲，皮肤无破损。经云：“高梁之变，足生大丁。”当先控制原发病，节制甘美肥厚食品。处方以清热凉血、活血行瘀为法。

处方：牡丹皮12g，赤芍15g，川芎15g，红花9g，水蛭9g，莪术15g，三棱15g，木瓜12g，炙地龙15g，红藤30g，连翘12g，生甘草4.5g，川牛膝12g。水煎，日服2次，第3次加较大量水煎透后，去药渣，浸患足，每天1次，每次30分钟。以上方加减化裁治疗4月，患足趾皮肤转红，不痛，可以屈伸，症状基本消失，目前仍在继续治疗，巩固疗效。

八、糖尿病与治未病

1.糖尿病前期的逆转

糖尿病的未病阶段即糖尿病前期，主要表现为糖耐量下降，而处于这一阶段的人群如能及早治疗往往能够恢复正常的水平。“六郁”和“络滞”是糖尿病前期的核心病机。糖尿病前期患者往往没有“三多一少”的症状，大多数患者是在体检过程中发现血糖略有升高，或伴有高血压、高脂血症、肥胖等代谢综合征。“六郁”即气、血、痰、湿、食、热郁，以食郁为先导的六郁理论核心思想是枢机不利，大气不转。郁包括肝郁、胃郁，热包括肝热、肺热、胃热、肠热。“郁而化热”是从糖尿病前期发展至糖尿病的关键环节，因此糖尿病前期防治重心须抓住“开郁清热”，疏郁首选经方大柴胡汤。调治“络滞”，首选辛香疏络之降香、檀香等辛香走窜之品，在糖尿病前期阶段应用具有可靠的疗效。临证时要着重观察病情演变，不同时期病机往往不同，不可拘泥一方一药。早期截流防变，可以使糖尿病在初始阶段得到逆转。

2.糖尿病并发症的预防

糖尿病并发症的范围很广，几乎可累及所有器官组织，其基础的病理改变主要是微血管和大血管病变。微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、白内障及糖尿病神经病变等；大血管病变主要包括缺血性心脏病、脑血管病变及末梢动脉病变等。通络化瘀法及去除“六郁”的早期介入，可预防糖尿病的并发症。