第六讲　《内经》络脉理论与慢性萎缩性胃炎的治疗

（一）络脉的概念

《内经》经脉分为十二正经、奇经八脉；络脉分为别络（大络）、孙络；连属部分为十二经筋、十二皮部。络脉是经络系统的重要组成部分。经脉是脉中较为粗大，运行位置较深的脉；络脉则是较为细小，运行部位较浅的脉。两者相合构成经络系统，参与人体生命活动。经脉纵行而络脉横行，两者相合构成一个完整的封闭式的网状结构。《灵枢·经脉》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”《针经指南》：“络有一十五，有横络三百余，有丝络一万八千，有孙络不知其纪。”《类经》：“经即大地之江河，络乃原野之百川。”清·喻嘉言《医门法律·络脉论》：“十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也。”清·叶天士《临证指南医案》云“遍阅医药，未尝说及络病”“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”。

络脉是经络系统的组成部分，它对人体机能调节的许多重要描述与西医学有较大的不同，不能简单地用西医学的血管和微循环来解释。但是对“络脉”的研究又不能完全脱离血管，络脉是一个沟通表里的系统，这个系统包括血管。目前，有关络脉和络病的研究认识主要集中在微循环上，已取得了一些成果。

络脉可以分为二级，第一级，“大络”“别络”：①经脉（或奇经）分支出“支而别者”的络脉，如十二经络脉、任脉之别、督脉之别。②由经脉分出联络脏腑的络脉，如联络胞宫的胞脉和胞络。③出于脏腑的大络，如胃之大络虚里、脾之大络大包。第二级，“孙络”“浮络”：系由络脉或大络分出的次级分支。“三百六十五络”应指这一级分支而言。《灵枢·脉度》：“络之别者为孙。”孙脉是从络脉中分化出来的更为细小的分支，应在三百六十五络之下，是络脉系统的最末端。孙络中浮行于皮肤表面的极为细小的分支又称为“浮络”。《灵枢·经脉》：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”

络脉又分阴阳，《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《类经》：“深而在内者是为阴络，浅而在外者是为阳络。”位于体表的浮络属于阳络。《灵枢·经脉》：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”吴崑注：“浮络，浮于皮部之络。”阴络隶属于脏腑之络。叶天士《临证指南医案》：“阴络乃脏腑隶下之络。”

（二）关于络脉的沿革

1.《内经》首次提出“络脉”概念

（1）络脉分布：由经脉分支而遍布全身的网络系统。“经脉者，支而横者为络，络之别者为孙”（《灵枢·经脉》）。

（2）络脉生理：①“行血气而营阴阳”。②“内属于脏腑，外络于肢节”。

（3）络脉病理：①“虚邪之中人也，始于皮肤……传舍于络”。②“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。③“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。

（4）络病治疗：“病在血，调之络”，记载缪刺、刺络放血等方法。

2.张仲景对络脉理论的发展

（1）提出“营卫不通，血凝不流”“血脉相传，壅塞不通”的脉络病机。

（2）专篇论述胸痹、心悸、中风等脉络病变。

（3）创制通络方药物，如治疗胸痹心痛的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤；辛通络瘀的旋覆花汤；虫类通络的大黄虫丸、鳖甲煎丸等。

3.叶天士关于络病治疗的发挥

（1）提出“久病入络”“久痛入络”“初病气结在经，久病血伤入络”。

（2）提出“辛香可入络通血”的治疗观点，常用治法有辛温通络法、辛香通络法、辛润通络法等。

（3）主张虫蚁之类“搜剔络中之邪”。

（4）提出“大凡络虚，通补最宜”的治疗原则。

4.吴以岭对络病学的研究

吴以岭对络病学进行了长期研究探索，提出了“三维立体网络系统”理论框架，初步建立了“络病证治”体系，首次形成了系统的络病理论，并主编出版《络病学》《脉络论》等专著。

（三）络脉的生理功能

（1）贯通营卫，为营卫气化的场所：《灵枢·邪气藏府病形》：“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端。”

（2）参与营血的生成与输送，渗濡灌注机体：《灵枢·痈疽》：“肠胃受谷……中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”《素问·四时刺逆从论》：“经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。”

（3）联络沟通作用：《素问·调经论》：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”

（四）络脉的病因病机特点及临床表现

吴以岭在《络病学》中对络病的病机特点做了很好的概括：①易滞易瘀：气滞、血瘀、津凝、毒结。马莳：“血病则络脉结也。”②易入难出：张聿青：“邪既入络，易入难出。”③易积成形：痰瘀邪毒结聚成形。叶天士：“着而不移，是阴邪聚络。”

络病的主要临床表现为疼痛、痹证、麻木、痿废、积聚、青筋、出血、斑疹、水肿等（《脉络论》）。具体来说，络气郁滞表现为胸胁胀痛、腹满纳呆、肢体酸麻等。络脉瘀阻表现为疼痛、麻木不仁、青筋显露、出血、水肿、痿废等。络脉绌急表现为疼痛、痉挛、颤动、昏迷失语等。《素问·百病始生》：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”络息成积表现为积聚癥瘕、疼痛、顽痹、屈伸不利等。《素问·举痛论》：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《素问·百病始生》：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上溢，气上溢则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”热毒滞络表现为红肿热痛、痉厥抽搐、神昏谵语、脏气衰竭等。络脉损伤是由各种内外损伤而导致，可出现疼痛、出血、麻痹等。络虚不荣则表现为久病而引起络脉气血损伤的虚证。

（五）络病的治疗

络脉以通为用，故邪滞络脉（气滞、血瘀、痰凝、毒聚）的实证应该祛邪通络，包括理气、化瘀、化痰、解毒、散结。对络虚不荣的虚证应该养荣通络。气虚者补气通络，血虚者养血通络，阴虚者养阴通络，阳虚者温阳通络，五脏虚弱证补五脏通络。

（六）络脉理论治疗慢性萎缩性胃炎的临床运用

1.慢性萎缩性胃炎特点

①慢性萎缩性胃炎病程长，常迁延不愈，部分严重者可能有癌变倾向。符合中医学“久病入络”“久痛入血”“久病属虚”的理念。

②胃镜下见萎缩的黏膜褪色，呈红白相见，以白为主，或呈具有菲薄感的灰白色；可观察到网状和树枝状的细小血管。病理诊断要点为固有腺体不同程度的萎缩或消失，肠上皮化生或幽门腺化生，黏膜肌增生。符合“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”的病理特点。叶天士说：“初病气结在经，久则血伤入络。”初病由阳络渐入经脉、脏腑，久病则由脏腑渐入阴络。慢性萎缩性胃炎属久病，由脏腑渐入阴络。《临证指南医案》“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易，虚邪、贼邪之乘机窃发，其间消长不一……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”，并提出“久病入络”。

2.慢性萎缩性胃炎的辨证分型

实证分为络气郁滞、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒滞络、寒凝络脉、络息成积六种；虚证分为络脉损伤、络虚不荣两种。临床多见虚实兼夹之证，故治疗当通补兼施。

①络气郁滞：见胃脘胀痛，或波连两胁，嗳气时作，舌苔薄白，脉弦。治宜理气通络。药用柴胡、枳壳、制香附、郁金、制半夏、延胡索、丹参、当归、佛手等。

②络脉绌急：见胃脘拘急疼痛等。治宜缓急和中。药用白芍、甘草、九香虫、延胡索、川楝子、制香附、木香、小茴香等。

③络脉瘀阻：见面色不华，胃病日久，疼痛时作，固定不移，或有胃出血史，舌质暗红，脉弦细涩无力。治宜化瘀通络。药用延胡索、五灵脂、九香虫、赤芍、桃仁、丹参、鸡血藤、制香附、乌药等。

④热毒滞络：见脘腹痞满，嘈杂嗳气，口苦舌干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑带数。胃黏膜表现为色红充血，舌红苔黄等。治宜清热通络。可选用苍术、制半夏、薏苡仁、厚朴、黄连、黄芩、蒲公英、砂仁、豆蔻、赤芍、桃仁、牡丹皮。

⑤寒凝络脉：见畏寒肢冷，胃痛隐隐，遇寒痛甚等。治宜温中散寒。

⑥络息成积：胃黏膜表现为肠腺化生、息肉增生、异型增生、胃癌等，治宜消癥散积通络。常用莪术、三棱、白花蛇舌草、菝葜、石见穿、藤梨根、丹参、石上柏等。

⑦络虚不荣：胃黏膜表现为腺体萎缩，红白相见，以白为主。治宜补气补血、养荣通络。气虚者见疲劳乏力，面色无华、萎黄，食欲不振，脉细，用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等。胃阴不足见口干舌燥，胃痛隐隐，大便干结，食后饱胀，舌红少苔，或者裂纹，或呈剥苔，脉细数。可选用北沙参、川石斛、玉竹、白芍、麦冬、黄精、山楂、丹参、当归、鸡血藤。

3.辨病（胃镜病理特征）加减

①萎缩性胃炎伴中、重度肠腺化生或不典型增生者，选用白花蛇舌草、藤梨根、蛇六谷、野葡萄藤、半枝莲、石见穿等。②胃镜示“干胃”，胃酸不足者，选用黄精、沙参、木瓜、乌梅、生山楂、白芍、山茱萸、麦冬、石斛等。③幽门螺杆菌感染者，选用白花蛇舌草、蒲公英、芙蓉叶、黄连、黄芩、丹参、红花等。④胃镜示伴有糜烂性胃炎者，选用芙蓉叶、甘松、薏苡仁、黄连、连翘、砂蔻仁、制大黄、苏梗等。⑤伴胆汁反流者，选用竹茹、制半夏、旋覆花、代赭石等；胃酸反流加海螵蛸、煅瓦楞、白螺丝壳、生牡蛎等。

4.病案举例

（1）慢性萎缩性胃炎案

张某，女，56岁。初诊：2008年9月8日。

患者于2008年8月行胃镜检查示：十二指肠球部炎症，慢性胃窦炎（隆起糜烂型）。病理示：萎缩（++），肠化（++）。血脂报告：甘油三酯2.21mmol/L，余皆正常。现诉嗳气、呃逆，饭后加重，反酸，无胃胀胃痛，时感潮热汗出，夜寐欠安，纳可，便调。舌质暗苔薄腻，脉弦。处方：知母12g，黄柏12g，煅龙骨30g，牡蛎30g，川石斛12g，北沙参12g，玉竹12g，柴胡12g，旋覆花9g，炒白术12g，炒白芍12g，当归12g，桃仁12g，莪术15g，甘草4.5g，枳壳12g，苏梗12g，白花蛇舌草30g，焦山楂12g，焦神曲12g，代赭石30g，木香9g，小茴香9g，半枝莲30g。14剂。

复诊：2008年9月22日。患者服用上方后嗳气较前明显好转，夜间仍有反酸，胃中嘈杂，口干，潮热汗出，夜寐欠安，纳可，便调，平素怕冷。舌质暗苔薄，脉滑。处方：羚羊角粉0.6g（分吞），知母12g，黄柏12g，煅龙骨30g，牡蛎30g，地骨皮12g，女贞子15g，天麻15g，丹参15g，当归12g，莪术15g，葛根30g，制半夏12g，川黄连6g，吴茱萸6g，海螵蛸30g，苏梗12g，枳壳15g，制香附12g，钩藤12g，远志9g，酸枣仁30g，夜交藤30g。14剂。

期间患者症情稳定，曾在此二方基础上进行加减治疗，还曾选用丹参、莪术等活血化瘀之品。2009年4月11日，患者诉睡眠不实，反酸、嗳气，喉中似有物上泛，但并未呕出食物，夜间口干，大便每日1～2次，仍有潮热汗出。舌质红苔薄黄，中有裂纹。处方：黛力新1盒（20片），每天1片，口服。中药方剂：柴胡12g，旋覆花12g，代赭石30g，川黄连6g，陈皮9g，丹参30g，郁金12g，八月札12g，枳壳15g，藿梗12g，苏梗12g，黄芩12g，知母12g，当归12g，桃仁12g，莪术15g。14剂。

之后，患者在上方基础上继续加减治疗，并续服黛力新，喉中不适消失，夜寐好转，嗳气减少，反酸逐步好转。至2009年8月29日复诊，诉8月13日复查胃镜示：浅表性胃炎伴糜烂。病理：慢性炎症（++），活动性（+），Hp（+）。萎缩消失，肠化消失。现口干，潮热减少，偶有嗳气，便调，寐安。舌质红舌苔薄，脉细滑。处方：炒白术12g，砂仁4.5g（后下），薏苡仁30g，甘松9g，黄芩12g，川黄连6g，藿梗12g，苏梗12g，枳壳12g，香橼皮15g，川厚朴6g，莪术12g，茯苓15g，蒲公英30g，佛手9g，夜交藤30g。14剂。

（2）巴雷特食管病案

傅某。初诊日期：2007年1月6日。

病史：患者有胃病史多年，诉反酸、烧心、吞咽困难、胸骨后烧灼样疼痛，面色少华，平素嗳气，口干，略腹胀，纳佳，二便尚可，夜寐安。外院胃镜报告：巴雷特食管病，慢性萎缩性胃炎伴糜烂。诊：舌质暗，苔薄腻，脉弦。处方：制半夏12g，川黄连4.5g，吴茱萸4.5g，黄芩12g，海螵蛸30g，煅瓦楞30g，炒白术12g，藿梗12g，苏梗12g，枳壳12g，川厚朴6g，龙葵30g，白花蛇舌草30g，莪术12g，三棱12g，薏苡仁30g，女贞子30g，天龙2条，甘草3g。14剂。

2007年9月8日二诊：症情稳定，诉嗳气，口干，纳食量多，善饥，二便尚可，夜寐安，舌苔薄腻，脉弦。拟育阴和胃。处方：柴胡12g，炒白术12g，旋覆花9g，枇杷叶12g，藿梗12g，苏梗12g，枳壳15g，制半夏12g，枸橘李15g，莪术15g，三棱15g，白花蛇舌草30g，藤梨根30g，木香9g，小茴香9g，川石斛15g，川黄连6g，黄芩12g。14剂。

2007年11月10日三诊：患者时有嗳气，略有头痛，纳可，寐安，二便可，舌苔薄腻，脉弦。处方：柴胡12g，炒白术12g，旋覆花9g，藿梗12g，苏梗12g，枳壳15g，制半夏12g，枸橘李15g，莪术15g，三棱15g，白花蛇舌草30g，藤梨根30g，木香9g，小茴香9g，川黄连6g，黄芩12g，川芎12g，延胡索12g，葛根15g。14剂。

2007年12月1日四诊：2007年11月28日胃镜复查报告示（食管）黏膜组织慢性炎伴鳞状上皮轻度增生。（胃窦）慢性萎缩性胃炎。萎缩（+），肠化（+）。患者头胀，嗳气，余一般情况可，舌苔薄腻，脉弦。处方：川芎12g，延胡索12g，炙鸡内金9g，苏梗12g，黄芩12g，藤梨根30g，白花蛇舌草30g，石见穿15g，制香附12g，枸橘李12g，八月札15g，三棱15g，莪术15g，柴胡12g，葛根15g。14剂。

2007年12月22日五诊：患者仍有嗳气，余无明显不适。处方：川芎12g，延胡索12g，苏梗12g，黄芩12g，藤梨根30g，白花蛇舌草30g，石见穿30g，制香附12g，枸橘李12g，八月札15g，柴胡12g，葛根15g，三棱15g，莪术15g，枳壳15g。14剂。

2008年1月12日六诊：胃镜复查报告示（胃窦）慢性萎缩性胃炎。炎症（+），萎缩（+）。诉嗳气，头痛，无口干，纳佳，二便尚可，夜寐安。

（3）胃癌前病变案

王某，男，64岁。初诊：2011年9月28日。

患者于2011年7月检查胃镜示慢性萎缩性胃炎。病理示萎缩（++），肠化（+++），轻度异型增生，肠化分型为大肠型不完全型。现诉时嗳气、反酸，口干，无胃胀胃痛，纳可，便调，舌质暗红苔薄腻，脉弦滑。处方：川石斛12g，北沙参12g，玉竹12g，炒白术12g，炒白芍12g，白花蛇舌草30g，藤梨根30g，丹参30g，三棱15g，莪术15g，桃仁12g，野葡萄藤30g，甘草4.5g，枳壳12g，苏梗12g，木香9g，小茴香9g，半枝莲30g。14剂。

至2012年3月2日第十二次复诊：复查胃镜示浅表性胃炎伴糜烂；病理示慢性萎缩性胃炎（+），活动性炎（+），肠化（+），异型增生（一）。现患者自我感觉良好，偶有嗳气，便调，寐安，舌质微红舌苔薄，脉滑。处方：党参12g，炒白术12g，茯苓15g，薏苡仁30g，甘松9g，川黄连6g，丹参15g，川芎12g，当归12g，白花蛇舌草30g，藤梨根30g，枳壳12g，苏梗12g，蒲公英15g，佛手9g，甘草4.5g。又越半年随访，症状基本消失，胃镜复查为慢性萎性胃炎，未见肠化及异型增生。

5.体会

①慢性萎缩性胃炎的临床表现与病理性检查不一定成正比。②过去认为萎缩性胃炎发展至肠腺化生、异型增生者，其病理变化难以逆转。近年来的实践证明，上述胃黏膜的病理变化用中医药治疗可以逆转。③采用络脉理论治疗慢性萎缩性胃炎符合“久病入络”“久痛入血”的原则，在辨证的基础上采用通络法治疗，疗效较满意。④辨证论治是中医学的特色。辨证辨什么？我认为重点有二：一是审症求因，二辨别体质。中医所讲的病或证，实际是致病因素作用于人体体质的综合反应。在辨明病或证的基础上，治疗就是祛除病因、改善体质。中医的疗效应该是祛邪、改善体质、改善临床症状。⑤治疗中采用辨证论治、辨病治疗、随症加减相结合的方法是可行的。⑥强调心身同治，尤其重视把心理（情志）治疗置于首位，对于改善医患关系，提高临床疗效，发挥了很好的作用。