第四讲　《内经》心身观及其临床运用

什么是疾病呢？概而言之，人类疾病是人体在与自然环境、社会文化环境及个体心理环境相互作用中不能应付刺激或适应现实生活的结果。在这个失衡的关系中，自然因素和社会因素往往都要以心理因素为中介，并且与心理因素一起影响身心健康。随着社会物质水平的提高，医疗技术的不断改善，人类的主要疾病表现与过去有了明显不同。现代社会中威胁人类生命和健康的主要危险因素已由生物因素转变为社会、心理因素，心理障碍、心身疾病、神经精神疾病和社会适应不良等慢性病。这些都与心理状态、生活方式和行为习惯等有着密切关系。有人总结当前威胁人类健康的三大疾病为：生活方式病、心理障碍性疾病和性传播疾病。

据WHO的统计资料表明：全世界心理疾病患者达15亿，其中包括焦虑症4亿、抑郁症3.4亿、人格障碍2.4亿。我国相关资料表明，全国精神病患者高达1600万人，每年自杀人数竟达28.7万。鉴于我国所面临的精神疾病的紧张局面，卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）、民政部、公安部及中国残疾人联合会于2002年4月联合制定发布了《中国精神卫生工作规划》，该规划提出的目标是：到2010年，儿童和青少年精神疾病和心理行为问题发生率降到20%，精神分裂症治愈率达到60%。

随着现代社会经济的快速发展，社会竞争越来越激烈、生活节奏越来越快。这使人们的心理压力不断增加。在物质生活日益丰富的同时，人们精神的空虚随之增加。同时，社会对心理卫生工作重要性的认识不足，在心理卫生工作方面的投入也比较薄弱。主客观两方面的因素提示，心身医学需要发展和投入。美国学者罗兹·墨菲说：“世界心理学的第一个故乡是中国。”在中医经典《黄帝内经》中有大量记载心身关系的论述，是我国最早系统记载心身理论的经典文献。我们应当充分发掘和利用这些文献，为中医心身医学的发展开辟道路。

（一）“心”的内涵

1.古代哲学中“心”的几种含义

①指思维的器官。如《孟子·告子上》：“心之官则思，思则得之，不思则不得也。”②指思想、意会、感情的统称。如《论语·为政》：“七十而从心所欲，不逾矩。”又如《周易·系辞上》：“二人同心，其利断金。”③指人的意识。主观唯心主义者认为心是世界的本原。南宋理学家陆九渊说：“宇宙便是吾心，吾心即是宇宙。”④指一切意识等精神领域的内容。在佛教观点中，所有一切精神领域的内容，都属于心的范畴，与“色”相对。如《法相辞典》中“心云何？谓心、意、识。此复云何？谓六识身。”即眼识、耳识、鼻识、舌识、身识、意识。

2.现代解剖医学中的“心”

心位于胸腔纵隔内，居于身体正中矢状面的左侧，近似倒置，前后略扁的圆锥体，由心房、心室、心包、左右冠状动脉等组织构成，大小似本人拳头。

心脏是循环系统的动力器官。以其节律性的收缩和舒张活动及瓣膜的导向作用，推动血液按一定方向流动，起着“泵”的作用。

3.《内经》藏象理论中对“心”的认识

藏象是指人体内脏活动表现的征象。藏象理论就是中医的生理学。从“象”来把握人体内脏的活动是中医藏象理论的基本特点。“象”包括自然现象和生理现象两方面。中医藏象理论体现了中国传统文化中天人合一、形神合一的特点，所以其中的“心”的含义是多方面的。其对应关系如下：

4.中医理论中“心”的生理功能

（1）心主神明：心主宰人的精神意识和思维活动（概括了脑的功能）。《素问·灵兰秘典论》中有：“心者，君主之官，神明出焉。”

（2）心主血脉：心具有主管血脉和推动血液循行于脉中的作用。《医学入门》中云：“人心动，则血行于诸经……是心主血也。”

（3）心为五脏六腑之主：心主宰人体全身的生理活动和心理活动，总统形、神。《灵枢·邪客》中云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。”《灵枢·口问》中云：“心者，五脏六腑之主也……悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《素问·灵兰秘典论》中云：“心者，君主之官……故主明则下安……主不明则十二官危。”

（二）心病的概念

俗话说“心病还用心药医”，其中的“心病”是指由精神心理因素引起的病变。

《内经》中有很多关于这种疾病的记载，如《灵枢·寿夭刚柔》中云：“忧恐忿怒伤气，气伤藏，乃病藏。”讲的是情绪的激烈变化会导致气机的失调，造成脏器的疾病。又如《素问·阴阳应象大论》中有：“怒伤肝，喜伤心，悲忧伤肺，思伤脾，恐伤肾。”是将五种不同的情绪变化与五脏的疾病联系到一起，每一种情绪变化背后都有特定的气机运动，所谓“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，思则气结，恐则气下”，每一个脏腑的生理特点都适应于一种气机运动。比如适当的气上是与肝的疏泄功能相适应的；适当的气下也是与肾的纳下作用相适应的。但“过犹不及”，一旦超过了一个度，那么就造成疾病了。这里讲的是精神情绪变化会以气机为中介造成五脏的病变，从中可以看出，物质与精神是相互影响的，进而可以说是统一的。

《素问·疏五过论》中还有这样的记载：“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。”此指非常强烈的情绪变化会直接伤害人体，这种伤害比上面所讲的“怒伤肝”更严重。

（三）“心病”的病因

1.因郁致病

即由精神情志因素引起的气血郁滞的病证。如《灵枢·本神》所云：“愁忧者，气闭塞而不行”，《古今医统大全》有“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”讲的也是这个道理。

2.因病致郁

即由某种疾病导致情志郁结，气血郁滞的病证。《景岳全书》中说：“凡五气之郁，则诸病揭有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁致病也。”

情志致病的决定因素一方面在于情志刺激的性质、强度、持续时间，另一方面在于个体反应的差异。

（四）现代心理疾病的发病原因

1.社会心理因素

社会心理因素可分为外源性因素和内源性因素。其中，外源性因素包括社会动荡与变迁、境遇变异、意外事件。内源性因素包括紧张躁动、人际关系不和、欲求未遂、愚昧或疑惑等。

2.易患素质——人格缺陷

对于一个可能导致发病的应激源的不同认知评价，会导致两种不同的结果。如果是以开放接纳的心理对待应激源，则不产生应激反应，表现为不发病，是健康的。反之，若是以抗拒的心态去对待应激源，把它看成一种恶性事件，便会产生心理、生理及行动的反应，而导致发病；当然也有人能在发病苗头有所表现时及时调整身心状态，积极应对和控制应激源，使发病的趋势转为不发病。

我们有必要一起来看心理疾病中人格特征的作用途径。

首先，什么是人格？人格是人群中的个体在自己生长环境中形成的气质、性格、兴趣、能力等心理特征的总和。人格决定一个人的行为类型、生活方式、生活习惯。人格影响一个人对各种社会、心理、生物刺激的认知与评价，从而产生相应的情绪反应和生理反应。人格影响一个人对外界刺激、挑战的应对方式及适应能力。可见各自的人格特点对于是否发病是具有决定性意义的，中医认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，讲的就是这个道理。

举一个例子来看，美国医学家弗里德曼和罗森曼把人的行为类型分为A、B两型：A型人的特点是：急躁没有耐心，争强好胜，容易激动，行动迅速，做事效率高，有强烈的使命感，整天忙忙碌碌，经常感到时间不够用；B型人与A型人相反，特点是：悠闲自得，不好争强。经过研究得出结论，在排除了其他干扰因素情况下，A型组冠心病的发病率、复发率和病死率明显高于B型组。可见内因是外因的基础，在发病中具有决定意义。

（五）《内经》中的心理疗法

1.“心药”的概念

“心病还用心药医”是指由精神心理因素引起的病变，应该首先采用心理治疗的方法来治疗。《素问·宝命全形论》里讲到治病的要素：“一曰治神，二曰知养生，三曰知毒药为真……”这个治神就含有调畅患者心理的意思。清代吴师机所著《理瀹骈文》中讲道“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治”，更是十分清楚地指出精神疾病的治疗途径。韩国医学深受中华医学的影响，在其医学巨著《东医宝鉴》中也有这样的类似记述：“欲治其疾，先治其心，必正其心，乃资于道。”“古之神圣之医，能疗人之心，预使不致病；今之医者，唯知疗人之疾，而不知疗人之心，是犹舍本逐末。不穷其源，而攻其流，欲疾愈，不亦愚乎？”

2.心理疗法

（1）以情胜情法：以情胜情法，是根据情志五行相胜的法则，采用一种情志去控制另一种情志的方法。《素问·阴阳应象大论》讲道：“悲胜怒，怒胜思，思胜恐，恐胜喜，喜胜悲。”张子和有一则治疗久思失眠的病案：见《儒门事亲·十形三疗》中：“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗。其夫求戴人治之，戴人曰：两手脉俱缓，此脾受之也，脾主思故也。乃与其夫以怒而激之，多取其财，饮酒数日，不处一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此看八九日不寤，自是而食进，脉得其平。”这是以怒胜思的心理治疗的典型案例。

（2）劝说开导法：针对患者的病情和心理状态，采用语言交谈的方式进行劝说开导，以消除困惑，纠正不良情绪。《灵枢·师传》中云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”所以我们要善于使用心理治疗三原则：倾听、支持、保证。能够倾听患者之所苦，使其的不良情绪得以宣泄，而不要去堵截；加之对其境遇表示同情与理解，愿意帮助患者摆脱这种痛苦，患者自然容易敞开心扉，也容易接受医生的建议；再者就是有限度的保证，当然不是如某些江湖医生大包大揽，说“三五剂药下去包好”这样的话，而是要根据客观情况，告诉患者，“只要能耐心调治，一定可以得到较好的疗效”。患者的依从性好了，疗效也就自然有了保障。临床中我体会，对于很多患有慢性萎缩性胃炎的更年期妇女，用上述三原则进行身心同治可以取得很好的疗效。当然，中医治病是一个综合的过程，不仅需要说到，更需要做到，两者是不可分割的。所以，中医难学也就难于此，不仅要懂科学，也要通人情。

（3）暗示解惑法：我国古代的祝由治疗就属于这一类，是通过暗示的方法解除患者的不良心理状态。俄国生理学家巴甫洛夫说：“暗示是最简单最典型的条件反射。”有人做过实验，用安慰剂代替镇静药来治疗失眠，通过暗示使患者知道这种“镇静药”很难获得，是疗效非常肯定的药物，或者开始时应用镇静药获效之后将外形相同的安慰剂代替服用，也能起到同样作用。《北梦琐言》有一则有趣的医案：“唐时京盛医人吴元祯治一妇人，从夫南京还，曾误食一虫，常疑之，由是致疾，频治不减。请吴医之，吴揣知所患，乃择主人姨奶中谨密一人，预戒之曰，今以药探吐，以盆盂盛之，当吐时但言有一小虾蟆走去，然切不可令病患知之是诳也。奶仆如约，此疾顷除。”

（4）顺情从欲法：即顺从患者的意志，满足其意愿以释其怀。所谓“解铃还须系铃人”，堵在哪里，在哪里解开，心结找到了，心病的原因也就找到了，就可以针对病因进行施治。如《素问·移精变气论》云：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”“皆欲顺其志也。”当然还要注意一点，有一些患者的意志是错误的，他想升官发财，想长命百岁，为此愿意不择手段，这个能不能从其意呢？显然是不可以。所以，这里讲的从其意，一定是有所限制的，符合社会的主流意识形态和伦理道德的。所以说到最终，要想不出现心理问题，还在于患者本身有一个正确的世界观和人生观，但是医生可以依据具体情况分清标本，可姑息治疗，但不能“姑息养奸”，帮助患者端正人生态度，也是医生的一项任务。

（5）移情易性法：分散患者的注意力，使思想焦点转移于他处；或改变周围环境，避免与刺激因素接触；或改变患者内心虑恋的指向性，从而获得解脱。王冰说：“移谓移易，变为改变。皆使邪气不伤正，精神复强而内守也。”《理瀹骈文》有云：“七情之病者，看书解闷，听曲消愁，有胜于服药者矣。”俗语说“读书破万卷，不用去医院”“药治不如乐治”“多跑公园少跑医院”。将注意力集中在读书、写字、锻炼身体、音乐、绘画、养花等方面上，可以收摄人的精神，使之不妄越，自然可以血气和畅，志意调，心境澄。已故国医大师裘沛然先生能高寿近百岁精神不衰，就与其注意生活中读书、作诗、写作等移情易性行为密不可分。我自己也感觉到能在书法、篆刻中获得精神的陶冶，乐在其中。

（6）行为治疗法：行为治疗法是指通过学习来调整和改造，以建立新的健康行为，又称为系统脱敏疗法。《素问·至真要大论》中有“惊者平之”的记载。张子和是这样解释的：“平谓平常也。夫惊以其忽然而遇之也，使习见习惯，则不惊矣。”《儒门事亲》中有一则医案：“卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫人烧舍，惊坠床下，自后每闻有响，则惊倒不知人，家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸，皆无效。戴人见而断之曰：惊者为阳，从外入也；恐者为阴，从内出也。惊者，为自不知故也；恐者，自知也。足少阳胆经属肝木。胆者，敢也。惊怕则胆伤矣。乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前，下置一小几。戴人曰：娘子当视此。一木猛击之，其妇人大惊。戴人曰：我以木击几，何以惊乎？伺少定击之，惊缓也。又斯须，连击三五次；又以杖击门；又暗遣人画背后之窗，徐徐惊定而笑曰：是何治法？戴人曰：《内经》云：惊者平之。平者，常也。平常见之必无惊。是夜使人击其门窗，自夕达曙。夫惊者，神上越也。从下击几，使之下视，所以收神也。一二日，虽闻雷而不惊。德新素不喜戴人，至是终身厌服，如有言戴人不知医者，执戈以逐之。”这个就是行为脱敏疗法的一则运用，可见治病无常法，病在哪里，治在哪里，要根据具体情况来判断。

（7）认知疗法：认知疗法是通过调整认知方式和行为技术，改变患者对己、对人、对事的看法与态度，矫正不良认知，改善心理问题的治疗方法。心理学家艾里斯说：每个人都既有理性的一面，又有非理性的一面；人生来都具有以理性信念对抗非理性的潜能，但又常为非理性信念所干扰。苦恼来自于自己不合理的认知，“天下本无事，庸人自扰之”。即便很多天才人物也存在认知上的错误，俄国诗人叶赛宁30岁自杀，其自我评价为“走过的道路是这样短，犯下的错误却是这样多”……这些都说明人能有一个正确的认知是很重要的。可以说，认知疗法是对待心理疾患的最根本的治疗方法。《素问·上古天真论》中讲道：“处天地之和，从八风之理，适嗜欲于世俗之间，无恚嗔之心，行不欲离于世，被服章，举不欲观于俗，外不劳形于事，内无思想之患，以恬愉为务，以自得为功，形体不敝，精神不散。”讲的就是正确的认知对于人身心健康的重要作用。用这样的方法对患者进行治疗，首先需要医生有正确的认知，再者需要患者有很好的理解力。中国古人讲知行合一。假设我们真能做到这一点，形成了正确的认识，并能在生活中躬行实践，达到身心合一的境界，达到与天地相往来的境界，那么，怎么会出现心理疾病呢？这个境界很难，需要不断地学习并实践才行。

国外一些学者也提出一些方法。如美国著名心理学家埃利斯·阿尔伯特提出的“情绪理性化疗法”，将治疗分为五步：找到应激源、分析对应激源的非理性认识、意识到这些非理性认识的危害性、用理性代替非理性认识、观察情绪是否已经正常。这些都颇值得借鉴。

最后我们用几句心理健康感言作为本节的结束内容：

“一种美好的心情，比十剂良药更能解除生理上的疲惫和痛苦。”

“心态决定健康状态，心理健康是身体健康的根本和前提。”

“生活就像是一面镜子，你从生活中看到的东西常是你心态的映照。假如你的心态是暗淡的，那生活在你的眼里就是灰蒙蒙的；假如你的心态是晴朗的，那生活在你的眼里就充满阳光。”