■关格（右心衰）案

王某，女，53岁。初诊时间：1987年3月5日。

主诉：全身水肿半月余。

诊查：患者有痰饮宿疾(肺心病)。半月前感受风寒，加之操劳过度，遂致面色晦滞，唇绀，遍身浮肿甚，腹胀，迄今三天小便全无，大便秘结，呕吐频频，呻吟不已，咳嗽痰白，动则气喘心悸，纳呆。舌尖偏红、舌下瘀滞，苔白腻，脉沉细。查血象：白细胞(WBC)12×109/L，中性80%，淋巴20%；肾功能：血液尿素氮14.64mmol/L，肌酐132.6μmol/L。心电图提示：①窦性心律；②电轴显著右偏130°；③高度顺时针向转位；④右室肥厚伴劳损。胸片提示：①心力衰竭以右心衰为主；②两肺充血伴右侧胸腔少量积液。

中医诊断：关格(肾气衰微，邪陷心包)。

西医诊断：右心衰。

辨证分析：患者久病，反复不愈，迁延日久，脾肾虚衰，气化不利，湿毒浊邪壅塞三焦。肾阳衰惫，寒水上犯，凌心射肺，故见心悸、气喘、咳嗽、痰白；脾虚运化无力，升清降浊失职，故遍身浮肿甚，腹胀，纳呆，呕吐频频，小便全无；大肠传导失司故大便秘结；舌尖偏红、舌下瘀滞，苔白腻，脉沉细均为肾气衰微、邪陷心包之象。

治则治法：降浊，解毒，通腑。

处方：三拗汤、三子养亲汤、小承气汤合五皮饮加减。炙麻黄5g，生甘草5g，杏仁10g，葶苈子10g，姜半夏10g，炒苏子10g，茯苓皮10g，车前子10g，桑白皮10g，大腹皮10g，生大黄10g，厚朴6g，丹参18g。3剂，水煎，日1剂，早、晚分服。

西药用50%葡萄糖40mL加入速尿20mg静脉注射，10%葡萄糖250mL加青霉素钠盐240万单位静脉滴注，10%葡萄糖250mL加入复方丹参液16mL静脉滴注。

二诊：大、小便通畅，肿消七八，唇绀、咳嗽、气喘、腹胀均减，呕止、纳增，已能起床，牙痛。舌下瘀滞，苔白腻未变，脉细滑。

处方：三拗汤、三子养亲汤、小承气汤合五皮饮加减。杏仁10g，葶苈子10g，炒苏子10g，黄连5g，地骨皮10g，白蔻仁3g，瓜蒌皮6g，地骷髅12g，茯苓皮10g，车前子10g，桑白皮10g，大腹皮10g，生大黄10g，丹参24g。2剂，水煎，日1剂，早、晚分服。

西药用葡萄糖加入青霉素钠盐、复方丹参液，复方丹参液如前法，青霉素钠盐80万单位肌注，连用5日。

三诊：遍身肿消，二便如常，诸症大减，已能正常步行，舌苔薄，脉细滑。

处方：三拗汤、三子养亲汤、小承气汤合五皮饮加减。杏仁10g，葶苈子10g，炒苏子10g，地骨皮10g，瓜蒌皮6g，生黄芪15g，半枝莲15g，生薏苡仁30g，车前子10g，桑白皮10g，大腹皮10g，生大黄10g，丹参24g。3剂，日1剂，水煎，早、晚分服。

随访：药后诸症皆平。

【按语】《证治汇补》云：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶；此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”本例病机即属于此类。治疗上除用西药速尿消肿、复方丹参液扩张心脏冠状动脉、青霉素消炎外，开上通下有赖于中药。选用大黄、厚朴、丹参通腑逐瘀，姜半夏和胃降逆，五皮饮健脾理气利水。因肺为水之上源，故三拗、三子养亲之宣肃肺气尤为要着，葶苈子不仅泻肺降浊，近人且发现有强心作用(《中药大辞典》)，于本例心衰为对症之治。