腹腔的局部解剖知识无论对于开放手术还是腹腔镜手术都具有重要的意义，按照解剖层次进行手术是减少出血、避免意外损伤、保证手术成功的关键所在。腹腔镜下的局部解剖同开放手术又有所不同，许多腹腔镜手术初学者在开展腹腔镜手术时，往往不敢操作或过于粗暴操作，容易造成出血、脏器损伤等并发症，这都是不了解腔镜下局部解剖造成的。掌握腹腔镜下人体的局部解剖，对于初期顺利开展腹腔镜手术、减少出血、避免并发症、树立腹腔镜操作信心具有重要的意义。

肾脏一般长约10～12cm，宽约5～6cm，厚约3～4cm。

肾脏是腹膜后器官，位于腹膜后脊柱两侧，相当于T ₁₂～L ₃水平，由肾周脂肪和肾周筋膜（Gerota筋膜）包绕，其前方有肋骨，后方内侧为腰大肌，外侧为腰方肌。肾上腺覆盖在肾脏的内上方，右肾上极前方有肝右叶，内侧紧邻下腔静脉，前内侧为十二指肠降部，前下方为结肠肝曲。左肾前方为胃，前外方有脾脏，脾脏血管和胰腺在肾脏前方跨过，下极内侧有十二指肠空肠曲，前外方为结肠脾曲。（见图7.1-1、2）

肾脏由肾脂肪囊和Gerota筋膜包绕，Gerota筋膜前后叶于上方和外侧相互融合，形成Gerota筋膜前层和后层，前层外侧与结肠融合筋膜融合，后层外侧与侧锥筋膜融合，内侧覆盖肾血管的前后方，下方包绕输尿管的上1/3，向下则不再相互融合。（见图7.1-3、4）

肾动脉一般为一支主干，发自肠系膜上动脉下方的腹主动脉，但约有1/4的肾脏为多支动脉。肾动脉在进入肾门之前分出肾上腺下动脉以及供应肾盂和输尿管上段的分支。右肾动脉走行于下腔静脉和肾静脉的后方，左肾动脉位于左肾静脉上后方。一般认为肾动脉分出前后两大支，两大支又分出共5大分支，即5个肾段动脉，肾动脉前支分出包括尖段、上前段、中前段、下段5个肾段动脉，肾动脉后支分出后段肾段动脉。肾段动脉的支配区域：①尖段：血管支配肾上极的内侧部和前侧部；②上前段，血管支配肾上极的其余部分和中央区的前上部；③下段：支配整个下极；④中前段，支配上前段和下前段之间的肾组织；⑤后段：支配肾背侧尖段和下段之间肾组织，肾动脉之间无交通支（见图7.1-5、6）。对于准备行腹腔镜活体供肾切取的患者，应尽量保留肾动脉的各个分支，对于准备行腹腔镜肾根治性切除术的患者，术前CTA检查可了解肾动脉是否为多支，有利于术中预先处理全部肾动脉，减少出血。对于准备行肾部分切除术的患者，术前行CTA或肾动脉造影可以明确肾动脉在肾内的分支情况，了解肾肿瘤的动脉支配情况，术中有选择性的阻断肾段动脉，可以减少术中出血和肾脏缺血，保护肾功能。约20%左右的患者为多支肾动脉或肾静脉，主干肾动脉较细时或主干静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时说明可能有另外的肾动脉。

肾静脉的肾内和肾外的分支与肾动脉伴行，肾静脉有多个分支，最后汇成一条或多条总干汇入下腔静脉，肾静脉位于肾动脉的前下方。右肾静脉较短，汇入下腔静脉，一般没有来自肾外的分支；左肾静脉较长，在主动脉前跨过后汇入下腔静脉。膈下静脉、肾上腺中央静脉于肾静脉上方汇入左肾静脉，性腺静脉和腰静脉于肾静脉下方汇入左肾静脉，掌握左肾静脉的分支情况和各个分支的相对位置十分重要。在行腹腔镜左肾切除尤其是腹腔镜活体供肾切取手术时，务必将左肾静脉的各个分支妥善处理。

右肾的淋巴管经肾门于肾血管上下方汇入下腔静脉外侧以及腔静脉与腹主动脉之间的淋巴结，左肾的淋巴引流经肾血管上下方汇入主动脉外侧淋巴结，腹腔镜下观察肾脏的淋巴管比开放手术更加清楚，是与血管方向一致的透明管道，在腹腔镜下游离肾动脉和肾静脉时，可清楚的看到沿血管外鞘纵行分布的淋巴管，淋巴管需要用超声刀确切凝固后切断，以避免术后淋巴漏。

腹腔镜下肾脏的解剖与开放手术有不同之处，了解腹腔镜下肾脏的解剖标志，按照解剖层次手术，是顺利完成手术、减少出血、避免并发症、提高手术效率的重要保证。

经后腹腔途径腹腔镜下肾脏手术的主要解剖标志有：

1.腰大肌为背侧标志 为背侧纵行分布的肌肉组织，器械触之有弹性，若打开肌膜可看到纵行分布的肌纤维，应避免打开肌膜，减少肌肉出血。（见图7.1-7）

2.侧锥筋膜和Gerota筋膜 　进入后腹腔后首先观察到的是腹膜后脂肪，在腹膜后脂肪之下为侧锥筋膜，此筋膜在较体瘦的患者观察的很清楚，体胖者可在清除腹膜后脂肪后观察清楚。侧锥筋膜位于腰大肌的内前方，与腰大肌筋膜融合，质地相对较韧。纵行打开侧锥筋膜后，此处有一潜在的间隙，可观察到覆盖在肾脏脂肪组织表面的Gerota筋膜，此筋膜很薄而且透明，有时不易观察到，Gerota筋膜在背侧融合于腰方肌，在前侧融合于腰椎横突。手术时，沿腰大肌表面纵行游离切开侧锥筋膜后，在侧锥筋膜之下、Gerota筋膜后层之外的潜在间隙为手术游离的间隙，血管分布很少，游离很容易，不易出血，即为肾脂肪囊的后侧间隙，寻找肾脏血管和行根治性肾切除就沿此间隙进行。沿Gerota筋膜外向内前游离即为腹侧，此处有Gerota筋膜前层与腹膜之间的间隙，也是常用的游离间隙，在腹膜与Gerota筋膜前层之间常有相连的小静脉，应注意避免钝性分离拉断出血。（见图7.1-8）

3.腹膜和腹膜后脂肪 腹膜是肾腹侧标志，腹膜位于Gerota筋膜前层内前方，呈淡蓝色类似透明的组织，在游离肾脏腹侧时，应尽量减少器械对腹膜的直接操作，以免损伤腹膜造成气体进入腹腔，操作空间缩小。进入后腹腔后，首先看到的就是腹膜后脂肪，腹膜后脂肪多为黄白色，肾周脂肪的颜色相对更黄，两种脂肪颜色区别在腹腔镜下显得尤为明显。（见图7.1-9）

4.膈肌　沿Gerota筋膜后层与腰大肌之间的间隙向上游离即可见肌肉组织向内侧形成穹隆样结构，此为膈肌，是肾上极标志。（见图7.1-10）

5.肾蒂的解剖标志，在Gerota筋膜后层与腰大肌之间将肾背侧轮廓游离出来，看清肾上、下极后即可大体判断肾背侧中部的位置。在肾脏背侧中部水平沿腰大肌表面向深处游离即可看到动脉搏动，此时再向横向游离即可找到呈束状搏动的肾动脉，打开动脉外鞘即可看到肾动脉，肾静脉一般位于肾动脉前下方。一般来说，在左侧有三个主要属支：腰静脉，生殖腺静脉，肾上腺中央静脉，其中以腰静脉变异最多，常常与生殖腺静脉汇合后直接汇入肾静脉，分离易出血，淋巴组织较多的部位，也距离肾门较近。在较瘦的患者，腰大肌表面脂肪不多时，常可在肾门水平腰大肌表面看到与肾动脉外鞘延续的内侧弓状韧带，这也是定位肾门的一个标志。（见图7.1-11）

6.生殖腺静脉和输尿管　在肾下极水平紧贴腰大肌向内前方分离看到一上下走行的白色索状物即为输尿管，生殖腺静脉一般位于输尿管内下方。输尿管可见蠕动而且表面有营养血管分布，生殖腺静脉的颜色较输尿管深，无蠕动，多有小静脉分支汇入，需注意鉴别输尿管和生殖腺静脉，若二者难以鉴别时，可沿此向上游离，汇入肾静脉或下腔静脉的是生殖腺静脉，否则是输尿管。（见图7.1-12）

经腹腔途径腹腔镜肾脏手术的主要解剖标志。

左侧经腹腔手术时，左肾和肾上腺表面有脾脏、胰腺、左侧结肠和胃，分离内侧的结肠脾区并切断脾结肠韧带、分离膈结肠韧带、脾肾韧带和肾结肠韧带可以暴露肾脏腹侧。右侧经腹腔手术时，有结肠肝曲和肝脏覆盖在肾脏表面，需游离肝结肠韧带、肾结肠韧带才能获得暴露。常用的解剖标志有

经腹腔途径肾脏手术时，首先要打开侧腹膜或Toldt线，一般位于结肠外侧，需要纵行切开，将结肠翻向内侧。（见图7.1-13、14、15）

腹腔镜下左侧肾脏手术需要将降结肠向上游离至结肠脾区，切断脾结肠韧带，向下游离至乙状结肠，才能把结肠翻向内侧。右侧肾脏手术时，需要将升结肠游离至结肠肝区，切断肝结肠韧带，才能将结肠翻向内侧。（见图7.1-16、17）

Gerota筋膜与结肠融合筋膜之间有一潜在无血管区，在此间隙内游离结肠后，将结肠翻向内侧，即可看到Gerota筋膜前层和肾脏的大体轮廓。（见图7.1-18、19、20）

将结肠翻向内侧，看清肾脏轮廓后，在肾脏下极内侧腰大肌前方纵向游离可看到输尿管，可以将输尿管作为寻找肾血管的标志。

一般来说，经腹腔途径寻找肾蒂比经后腹腔途径要困难一些，可以先在肾下极处找出输尿管，然后沿输尿管向上游离可以找到肾盂和肾门处。

一般来说，经腹腔途径腹腔镜下的解剖标志比经后腹腔途径更加清楚、更易辨认，但是泌尿外科医生对后腹腔镜途径比较熟悉，初期开展腹腔镜手术可首选经后腹腔途径，积累一些手术经验后可逐步开展经腹腔手术。经后腹腔途径手术熟练后，解剖标志同样清楚，处理肾蒂更直接更容易，对腹腔脏器干扰小，术后恢复快，缺点是操作空间小，初期开展时，可选择一些较为简单的手术。经腹腔途径优点是操作空间大，缺点是需要切开游离的组织多，处理肾动脉困难，而且手术会对腹腔脏器造成干扰，可能会造成肠损伤、肠粘连以及肠梗阻，术后恢复较慢。具体选择何种腹腔镜手术入路，术者可以根据自己的经验选择合适的手术路径。

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