常规的神经传导主要是研究相对远端的神经节段，刺激很少在肘和膝以上，也就是说对近端神经研究的很少，即使是Erb点刺激，由于技术上限制，也很难得到满意的结果。而特殊检查包括F波、H反射（又叫迟发反应，late response）等主要研究的是近端神经节段，它们对于检查脱髓鞘病变和周围神经病变时近端神经的功能状态具有重要的价值，而且也弥补了远端运动传导测定的不足，目前已成为各种周围神经病中广泛应用并且被认为是较有价值的测定方法。

F波（F-wave）是神经干在超强刺激下，肌肉动作电位M波后出现的一个小的动作电位。F波的命名是由英文字母Foot而来，因为最早它是在脚部肌肉上被记录出来。不论在上肢或下肢刺激时，如果将刺激点逐渐向近端移动，M波潜伏时逐渐延长，而F波潜伏时逐渐缩短，这证明F波电兴奋是先离开肌肉记录电极而朝向脊髓，然后再由脊髓前角细胞返回到远端记录肌肉上来（图3-41）。F波实际上是一个小的肌肉动作电位，其环路不论是传入还是传出，都是纯运动纤维，它是由1%～5%的逆行兴奋运动神经元发放，此环路没有突触，所以，它不是一个真正的反射，而在那些选择性损害感觉神经或感觉神经根的病变，F波完全正常。正常时，F波形状多变，可以在任何一条运动神经上诱发出，但在腓总神经上有时比较困难，F波在睡眠或用镇静药的患者可能诱发不到。F波通常在远端刺激比较容易得到，而近端刺激由于容易和肌肉混合动作电位重叠，所以，一般只采用远端刺激来诱发F波。

F波潜伏时和波形变化很大，不像直接从肌肉记录到的动作电位那样稳定。这是由于每次所兴奋的前角细胞数量不一样，而且神经传导快慢也不一样，大而快的运动纤维传导快，小而慢的运动纤维传导慢，所以，每次刺激所得到的F波潜伏时都不一样，最短和最长潜伏时之间相差几个毫秒。在一般检查时，通常选择连续刺激10次来观察F波，然后测量最短潜伏时，同时观察F波出现率，正常时其出现率平均为79%。F波潜伏时测量是从刺激伪迹开始到F波起始部，通常测量最短潜伏时。尽管F波通常是用来估价近端神经的功能状态，但实际上它也可以检查全部神经传导状态。例如：常规运动末端潜伏时延长时也可以造成F波潜伏时延长，周围神经病造成广泛的神经传导减慢时也可以出现F波潜伏时延长。此外，F波潜伏时长短和神经的长度也就是说和身高有关，身高越高，肢体越长，则F波潜伏时就越长，所以，在检查F波时，要将这些因素考虑在内。

在记录F波时，经常可以记录到轴索反射（axonal reflex），它通常出现在M波和F波之间，多于次强刺激时出现，常出现于再生的神经上。这是由于轴索近端发生侧支芽生来支配已经失去神经支配的肌纤维，当一个次强刺激引起这个分支兴奋，则这种冲动就逆行传导到分叉点，之后再传导回来，最后引起所支配肌纤维兴奋，就形成一个轴索反射（图3-42），在每次刺激时它的潜伏时和波形基本一致，重叠性很好（图3-43）。当刺激增强时，就可以使两个分支同时发生兴奋，都有逆行冲动，这样两者就在分叉点相互碰撞和抵消，使得轴索反射消失。在测定F波时，需要用超强刺激，此时，一般的轴索电位都被碰撞抵消，所以，不能表现出来。轴索反射几乎全部是在神经源性损害的患者中出现，尤其是在一些慢性神经病和嵌压性神经病中多见，它的出现仅提示是慢性神经源性损害。

F波测定时，其电极摆放方法同常规运动神经传导检查一样，需要用超强刺激，患者充分放松。通常灵敏度放在每格200μV，扫描速度应为5～10ms/cm，在检查时，M波被压缩在最前段，其后是F波。由于F波的出现前后相差几个毫秒，一般需要连续刺激10～20次，以测量F波最短潜伏时、出现率（图3-44）和传导速度，如果未引出F波，则要看是否用了超强刺激，或是患者不能完全放松，可以让患者对侧手握拳，或咬牙等动作来使患者的检查侧手充分放松，以诱发出F波。

中枢段潜伏时 中枢传导潜伏时是F波和M波潜伏时之差，再除2就是中枢段即近端传导时间，它代表了由刺激点到脊髓以及返回到刺激点的时间。

D：为刺激点到棘突的距离，F为F波潜伏时，M为M波潜伏时，1毫秒是冲动在脊髓前角细胞传导的时间。

对大多数多发性神经病来说，F波潜伏时可以正常或轻度延长，但在以神经根损害为主的病变时，F波潜伏时则明显延长，如吉兰-巴雷综合征时，由于它是获得性脱髓鞘性多发性神经根神经病，脱髓鞘最早发生于神经根处，所以，在早期，当常规神经传导检查完全正常时，就会出现F波潜伏时延长或F波消失。尽管F波反映的是近端神经根的功能状态，但在实践中发现其实用价值是有限的，因为，F波潜伏时延长只出现在支配所记录肌肉的神经根上，另外，如果神经根病变是以感觉根损害为主，则F波不会出现改变。此外，当肌肉动作电位波幅很低时，F波也很难引出，因为F波波幅仅为M波波幅的1%，此时，并不意味着近端神经损害，而是由于轴索严重损害，使得F波太小，不易看出所导致。

H反射（H-reflex）是在1918年由Hoffimann首次发现。和F波不同，它是一个真正的反射，是用电生理方法刺激胫神经后，由Ⅰa类感觉神经传入，经过突触，再由胫神经运动纤维传出，而导致它所支配的腓肠肌收缩。F波几乎可以在所有的运动神经上引出，而H反射在新生儿到一岁的儿童期可以在很多周围神经上引出，但在成人仅能在胫神经上引出。和F波一样，它也反映了周围神经近端的功能状态，但两者传导通路是完全不同的，见H反射和F波解剖传导通路图比较（图3-45）。

让患者俯卧位，两腿伸直，在小腿下面放一个垫子，使小腿充分放松，记录电极放在腓肠肌内侧和外侧头之间形成的三角形顶端，可让患者的脚用力向下蹬，此时，此三角形顶端就会明显显出，参考电极放在跟腱上，地线放在记录电极和刺激电极之间。机器设置应为：灵敏度是200～500μV，扫描速度为10ms/cm，重要的是刺激强度时程应为1毫秒。在腘窝处刺激胫神经，阴极朝向近端，从较低刺激强度开始。其实，H反射最佳刺激强度是既最大限度兴奋了Ⅰa类感觉传入纤维，又不同时兴奋运动纤维。然而，这种理想状态在实际操作中很难达到，在刺激过程中，如果出现了M波，就说明有一定运动纤维被兴奋了。在检查时，H反射出现在M波后，开始时H反射波幅随着刺激强度增大而增加，但当M波出现，刺激强度再增大时，H反射波幅反而减小，当强度继续增大，M波波幅继续增大时，H反射逐渐减小并消失，被F波取而代之。H反射是一个正-负-正三向波（图3-46、图3-47），在检查时，通常连续做几个H反射，每次大约间隔3～5秒钟，选潜伏时最短的测量，其正常值和身高有关。通常要两侧对比，而且两侧刺激点到记录点距离要相等，如果两侧潜伏时差超过1.5毫秒即为异常。

H反射的存在与踝反射（骶 ₁神经根）的存在与否有很大关系，也就是说如果临床上踝反射存在，则H反射也应该存在。然而，如果临床上踝反射消失，多数患者H反射消失，但有些患者H反射可以存在，潜伏时延长。在近端胫神经病、坐骨神经病、腰骶神经丛病和骶 ₁神经根病变时，都可以出现H反射潜伏时延长。周围神经损害如糖尿病周围神经病变早期也可以出现H反射潜伏时延长。

在临床上瞬目反射（blink reflex）主要是用来估价面神经、三叉神经以及延髓和脑桥的功能。此反射传入神经是三叉神经第一支分支眶上支，传出神经是面神经运动分支，其中枢传递途径尚不完全清楚。当刺激同侧三叉神经眶上支时，其冲动沿着三叉神经传入，到达脑桥内两侧三叉神经感觉主核和脊束核，在脑桥和延髓内经过一系列神经元内部之间传递，冲动最终到达同侧和对侧面神经核，再沿着两侧面神经传出（图3-48）。

瞬目反射包含两个成分，即早发反应R1和迟发反应R2。当刺激同侧三叉神经第一支分支眶上支时，仅在刺激侧眼可以记录到R1波，而R2波在两眼都可记录到（图3-49）。R1波通常比较稳定，而且重复性比较好，在检查时临床上可无任何表现；R2波通常为多相波，并且波型多变，在检查时临床上可见有瞬目动作。早发反应R1波被认为是三叉神经感觉主核和同侧面神经核之间的一个单突触反射。而迟发反应R2波则被认为是脑干内三叉神经脊束核和面神经核之间的多个中间神经元多突触反射。因此，瞬目反射对于面神经病变来说，可以了解到全部面神经状态，而且R1比R2更直接和可靠，因为R2还受到脑干中间神经元和突触之间延迟等复杂因素的影响。

患者仰卧，眼睛睁开或轻微关闭，用两个导联同时记录，记录电极分别放在两侧眼轮匝肌下缘瞳孔正下方，参考电极放在记录电极外侧，两者距离2cm，地线放在前额中央，刺激电极放在一侧眶上切迹处（有一小部分患者刺激电极放在眶下孔处也可诱发出反应），灵敏度为每格100μV，扫描速度为每格5～10毫秒，刺激时程用0.1毫秒，用超强刺激。但要注意刺激强度太大，会产生较大的刺激伪迹，影响R1潜伏时测量，一般重复刺激几次，选择波形稳定，重复性好的波形来测量R1，R2最短潜伏时。通常，R1潜伏时起始点比较清楚，比较容易测量，而R2波形复杂多变，通常选择相互叠加后的最短潜伏时来测量。

1.检查时一定要让患者眼睛完全放松，或者轻微睁开，或者轻微闭上。

2.由于患者面部通常比较油腻，所以，检查前最好用酒精轻擦眼周皮肤，这样记录出的波形基线稳定，刺激伪迹小。

3.由于在眶上切迹处三叉神经眶上支位置表浅，因此，刺激量不要太大，一般在电压150V时，即可得到很好的波形，否则，患者会很痛，并且刺激伪迹过大。

由于病损部位不一样，异常情况也就不一样。常见的异常类型见图3-50和图3-51。

重复电刺激（repetitive nerve stimulation，RNS）是目前用来评价神经和肌肉接头之间功能状态的一项较有价值的神经电生理检查，近年来，其应用越来越广泛。它采用的是在连续刺激神经干后，观察该神经干所支配肌肉的动作电位波幅增减情况，来判断是否存在神经和肌肉接头之间病变。在了解神经肌肉接头病变之前，有必要先了解神经肌肉接头解剖和病理生理，以达到对检查结果的正确判断。

冲动在神经和肌肉之间传导是由电活动到化学活动再到电活动的过程。神经和肌肉之间最基本的传导介质是乙酰胆碱，神经和肌肉之间传导具有下列特点：①神经和肌肉之间传导是单向进行的，即乙酰胆碱的释放使兴奋从轴索向肌肉终板传导呈单向进行，而在神经轴索和肌纤维上传导是呈双向传递。②与突触一样，释放了的递质必须持续不断得到补充，否则就会出现神经接头之间的传导阻滞。③终板电位不能传播，只有阈下刺激在时间和空间上达到一定程度时才能引发动作电位。

神经和肌肉接头是由周围神经的运动神经末梢，神经和肌肉接头间隙和肌肉终板组成，它实际上是一种突触结构，是将神经冲动从神经末梢传递到肌纤维的最基本结构。它可分为三部分（图3-52）：即突触前区、突触间隙和突触后区。突触前区是由表面覆盖施万细胞的无髓鞘纤维构成，其内含有线粒体和微小泡，大量的乙酰胆碱以微小泡形式存在于突触前膜附近，并以量子形式逐渐释放。每个量子大约含有10 000个乙酰胆碱分子。量子存在于突触前区三个部位，首先大约有1000个量子存在于突触前区终末区即突触前膜附近，这些量子随时准备释放；其次，大约还有10 000个量子储存在突触前膜中区，它在第一批量子释放后几秒钟即可以补充那些释放了的量子；最后，大约还有100 000量子存在于距离突触前膜较远的轴索和细胞中。当神经冲动到达并使突触前膜去极化后，电压依赖性钙通道被激活，导致钙内流，使得乙酰胆碱从突触前膜附近大量释放。钙浓度越高时，释放乙酰胆碱就越多，释放了的乙酰胆碱在突触间隙扩散，与突触后膜即肌膜上乙酰胆碱受体结合，剩余的乙酰胆碱就会被胆碱酯酶水解。突触后区主要包括有突触后膜，在突触后膜上包含了无数个皱褶，这些皱褶大大增加了乙酰胆碱与突触后膜上乙酰胆碱受体结合的面积，当乙酰胆碱与突触后膜上乙酰胆碱受体结合后，离子通道开放，肌膜去极化，产生肌纤维微终板电位（muscle end-plate potential，MEPP），它的大小和乙酰胆碱与受体结合的多少有关。当乙酰胆碱活动极大同步化后，产生很多MEPP，并相互叠加，而形成终板电位（end-plate potential，EPP），当终板电位超过肌细胞兴奋阈值时，就会产生一次动作电位，这个动作电位传播就会通过兴奋-收缩耦联机制引起肌肉收缩。在正常情况下，EPP总是能够在兴奋阈值之上，导致肌纤维产生动作电位，这种能够在兴奋阈值之上使肌纤维产生动作电位的EPP叫做安全阈值（safety factor）。

正常人在低频（2～3Hz）重复电刺激时，突触前膜附近乙酰胆碱逐渐被耗竭，当重复刺激时，乙酰胆碱释放逐渐减少，所产生的终板电位波幅也相对减小，但仍在安全阈值之上（图3-53），以确保肌纤维在每次刺激后都能产生动作电位，几秒钟后储存在突触前膜中区的量子开始释放乙酰胆碱，以补充被消耗掉的乙酰胆碱。

正常人在高频（10～50Hz）刺激时，乙酰胆碱消耗是由突触前膜中区储存的量子释放和钙的积累来补充。正常时，在去极化后神经末梢轴索中钙离子内流即刻发生，并在100～200毫秒后就弥散出轴索。因此，如果用高频刺激，刺激间隔时间小于100～200毫秒，就会使钙离子在突触前膜附近集聚，导致乙酰胆碱释放增加，使得终板电位波幅增高至安全阈值之上，导致动作电位产生。

在病理情况下，在低频重复电刺激时，由于病理因素（如突触后膜病变——重症肌无力）导致安全阈值降低但仍在兴奋阈值之上，当反复电刺激时，由于乙酰胆碱被消耗，导致安全阈值降低，并低于兴奋阈值，则不能产生肌肉动作电位。在高频刺激时，由于病理因素（如突触前膜病变——肌无力综合征）导致安全阈值低于兴奋阈值，当反复高频刺激时，由于乙酰胆碱量子释放增加，终板电位波幅增加，达到兴奋阈值时，即可产生动作电位。

由于神经肌肉接头病变主要是影响近端肌肉，故此检查通常选用的是近端神经支配的肌肉，其异常率相对比较高。但由于近端肌肉在检查时比较难固定，技术操作上有一定的难度，往往由于肢体固定的不好而影响其结果准确性。远端神经支配的肌肉由于容易固定和操作，伪差小，患者比较容易接受，因此，也常被用来做重复电刺激，但其异常率低。我们实验室通常选用一个远端肌肉、两个近端肌肉和一个面部肌肉来做重复电刺激。

检查前和患者讲清楚检查步骤以取得患者合作，让患者仰卧，全身放松，最好两个人来做此检查。

电极摆放位置和运动神经传导检查一样，记录活动电极放在肌腹上，参考电极放在肌腱上。

让患者充分放松，将被检查肢体固定好，以减少伪差，先选用单个超强刺激，以取得最大波幅肌肉动作电位，然后再选用连续刺激，刺激频率有高、低两种，通常连续刺激6或10次，但次数多时，患者会很痛。

尺神经，记录电极在小指展肌，参考电极在小指远端，腕部刺激。

腋神经，记录电极在三角肌，参考电极在肩峰，Erb点刺激。副神经，记录电极在斜方肌，参考电极在肩峰，Erb点刺激。

面神经，记录电极放在刺激侧鼻旁肌，参考电极在刺激对侧鼻旁肌，乳突处刺激。

主要观察第1个波和第5个波的波幅或面积比，看有无递减趋势。通常现在的机器都能自动计算，但观察波形变化也很重要，如果肌肉动作电位波幅下降大于15%，则认为有神经和肌肉接头传递障碍。

在检查神经和肌肉接头病变时最常用。主要是对那些可疑突触后膜病变的患者，刺激频率为3Hz，连续刺激6次。由于刺激频率较低，患者比较容易耐受。在观察波形时，主要看基线是否稳定，波形是否一致和具有重复性。重症肌无力患者通常第3或第4个波的波幅最低，到第5和第6个波时波幅降低减慢，形成一个V字形改变。但如果患者放松时没有明显肌肉动作电位波幅下降，则需要让患者做肌肉大力运动即运动试验，使所检查肌肉运动1～2分钟，然后再分别观察活动后和30秒、1分钟、2分钟、3分钟时肌肉动作电位波幅改变情况，通常在运动后2～3分钟会出现肌肉动作电位波幅明显下降。对于放松时已经有肌肉动作电位波幅下降的患者，肌肉活动只需要10秒，观察活动后和1分钟、2分钟后肌肉动作电位波幅改变，通常活动后会立即出现已经下降肌肉动作电位波幅的回升即易化，而到2分钟后肌肉动作电位波幅又开始下降即消耗。

主要是对那些可疑突触前膜病变的患者。刺激频率为20～50Hz，当刺激20～50次后，动作电位波幅明显增高，异常者可增高达基线的200%，但由于刺激频率很高，在实际操作中多数患者不能接受，所以，通常多选用疲劳实验。

高频重复电刺激时，由于刺激频率太快，患者会感到很疼，很难配合，也就很难取得准确的结果。而疲劳试验是让患者在短时间如10秒内肌肉持续收缩，而这种肌肉在持续收缩时，其运动单位发放频率大约是30～50Hz，这种频率和高频重复电刺激基本一致，所以，疲劳试验就好像是给患者做高频重复电刺激，但由于它无痛，操作简单，患者容易接受，在临床上很常用。可用于下列两种情况，一种是常规运动神经传导动作电位波幅明显很低时，要做疲劳试验，见于突触前膜病变如肌无力综合征患者，休息时动作电位波幅很低，但在短暂（10秒）大力运动后，使已经很低的终板电位提高到阈值上，使得肌肉产生的动作电位波幅明显增高，甚至于比大力运动前动作电位增高200%，这也是肌无力综合征患者为什么在临床上经过活动后肌无力症状反而减轻的原因。另一种是突触后膜病变如重症肌无力时，当常规重复电刺激，已经出现波幅递减情况时，在短暂（10秒）大力运动后，可出现疲劳试验后动作电位波幅立即增高，而几分钟后动作电位波幅逐渐减低（图3-54）。

重复电刺激检查是诊断重症肌无力必不可少的一项检查，但由于具体操作时技术上的困难，往往出现假阳性，所以，在检查时，要特别注意技术上的问题。对于远端肌肉，由于患者比较容易放松，疼痛也较轻，所以，技术问题通常较少，但其诊断价值相对较低，而技术问题多出现在近端肌肉上。

1.检查前要给患者讲清楚该检查的目的和注意事项，以取得患者合作，最好在检查之前3～4小时停用抗胆碱酯酶药物。

2.检查时要充分暴露所要检查的肢体，必要时，要脱下衣服，可用胶布来固定好记录电极。另外，在刺激时，检查者要确保刺激电极不能滑动，如果刺激电极固定不好或患者没有完全放松，则检查出的动作电位波形就会不稳定，忽高忽低。

3.检查时，先采用单个刺激，用超强刺激强度，当得到波幅最大动作电位之后，再开始用连续电刺激。

4.尽量选择功能正常的神经所支配的肌肉，例如，在手上，如果患者有严重的腕管综合征时，则不要选择正中神经支配的拇短展肌，而选择功能正常的尺神经支配的小指展肌来做。

5.要选择那些基线稳定，波形一致并且重复性好的波来判断结果，这样的结果将比较可靠。

6.刺激面神经时，由于记录电极是放在鼻旁肌，记录出的波形很小，而且由于患者眨眼睛而出现动作伪迹，所以，在检查时，尽量让患者眼睛放松，轻微闭上。

7.在检查时，要注意将患者肢体温度保持在33℃，因为当温度降低时，动作电位波幅下降就会消失，出现假阴性，这是由于在温度降低时，胆碱酯酶活性也降低，这也就是为什么重症肌无力患者在温暖季节里症状会有所加重的原因。

8.如果常规重复电刺激没有明显异常时，应该做疲劳试验。