第三章　常见神经传导检查

第一节　运动神经传导检查

一、正中神经

（一）记录位置 1.记录电极

放在拇短展肌肌腹中央，即第1掌指关节和腕掌关节连线中下1/3偏桡侧（图3-1）。

2.参考电极

放在拇指远端（图3-1）。
图3-1　正中神经运动传导检查法示意图

（二）刺激电极 1.腕部刺激

应使阴极在距离记录电极近端6.5cm处，位于桡侧腕屈肌和掌长肌肌腱之间即腕部正中偏桡侧，阴极靠近记录电极（图3-1）。

2.肘部刺激

应在肘窝处肱动脉正上方，同样使阴极靠近远端（图3-1）。

（三）地线

位于手背。

（四）距离

腕部距离应该为腕部刺激点阴极到记录电极之间距离，两个刺激点之间距离应为两个刺激点阴极之间距离。

（五）注意点

1.正常波形　正常人正中神经（median nerve）运动传导分别在肘和腕刺激，在拇短展肌记录波形图（图3-2）。
图3-2　正常人正中神经运动传导分别在腕和肘刺激，在拇短展肌记录波形图
2.正常时肌肉动作电位应为负相波起始，如果其前有一小正相波，说明记录电极没有放在肌腹上，应该调整，也可让患者拇指外展以触及其肌腹最隆起处为记录电极处。
3.腕部和肘部过度刺激都可兴奋尺神经，导致尺神经动作电位波形混入正中神经动作电位里，造成肌肉动作电位波形改变，影响测定结果。
4.如果拇短展肌萎缩，可出现肌肉动作电位波幅减小，潜伏时延长，最多见于腕管综合征及个别肌萎缩侧索硬化的患者。手温度过低时，可以导致末端潜伏时延长。

二、尺神经

（一）记录位置 1.记录电极

可以有两个部位，一个是在小指展肌上（图3-3），即在腕横纹和第5掌指关节连线中点小鱼际最隆起处，可让患者用力外展小指，以触摸其肌腹处即为记录电极位置。另一个是在第1骨间肌（图3-4），多用于小指展肌萎缩，记录不到肌肉动作电位时。
图3-3　尺神经运动传导在小指展肌记录示意图
图3-4　尺神经运动传导在第1骨间肌记录示意图

2.参考电极

小指展肌记录时，参考电极在小指远端（图3-3），第1骨间肌记录时，参考电极在示指远端（图3-4）。

（二）刺激电极 1.腕部

刺激阴极应在距离记录电极近端6.5cm处的尺侧（图3-3）。

2.肘部

肘下刺激点为沿着尺神经干走行并在肱骨内上髁远端5cm处；肘上刺激点为沿着尺神经干走行并在肱骨内上髁近端5cm处。

3.上臂刺激点

为沿着尺神经走行在肘上刺激点近端10cm处。

（三）地线

位于手背。

（四）距离

腕部距离应该为腕部刺激点阴极到记录电极之间距离，其余各个刺激点之间距离应为每个刺激点阴极之间距离，要注意在测量肘上和肘下刺激点距离时应将肘部屈曲成90°。

（五）注意点

1.正常波形
（1）正常时尺神经（ulnar nerve）运动传导分别在腕、肘下、肘上刺激，在小指展肌记录波形图（图3-5）。
图3-5　正常人尺神经运动传导分别在腕、肘下、肘上刺激，在小指展肌上记录波形图
（2）正常时尺神经运动传导分别在腕、肘下、肘上刺激，在第1骨间肌记录波形图（图3-6）。
2.如果肌肉动作电位波幅较小，应该调整记录电极位置。
3.肘上、下刺激时，应使患者肘部放成外展位，并且屈曲成90°。
4.当腕和肘下部刺激时，动作电位波幅在肘下刺激明显减小时，可能是由于肘下刺激强度不够或是正中-尺神经变异所导致。
5.如果在肘上和肘下刺激，排除技术因素后，出现肘上刺激波幅明显减低，传导速度减慢，而考虑可能有传导阻滞存在时，应用节段性刺激法，以确定尺神经具体损害部位。具体方法是让阴极沿着神经干上靠近远端从肘下每间隔1cm为一个刺激点，逐渐向肘上移行，注意观察任何两点之间是否有波幅明显减低。
6.尺神经传导通常在小指展肌记录，只有当其萎缩明显时，才在第1骨间肌记录，而在第1骨间肌记录时，腕、肘上和肘下刺激点位置不变。
7.手温度过低时，可以导致末端潜伏时延长。
图3-6　正常人尺神经运动传导分别在腕、肘下、肘上刺激，在第1骨间肌记录波形图

三、桡神经

（一）记录位置 1.记录电极

可有两个部位，一是放在前臂背侧远端1/3处中点偏向尺侧的示指伸肌上（图3-7），可让患者伸直示指来感知此肌肉；也可以放在前臂背侧距外上髁远端10cm处中央即指总伸肌上（图3-8），让患者伸直中指来感知此肌肉。

2.参考电极

在尺骨茎突上（图3-7）。
图3-7　桡神经运动传导在示指伸肌记录示意图
图3-8　桡神经运动传导在指总伸肌记录示意图

（二）刺激电极 1.肘部

在肱二头肌肌腱和肱桡肌之间，此处神经位置较深，刺激时，应使前臂稍微屈曲（图3-7）。

2.桡神经沟处

在上臂侧面肱三头肌边缘和三角肌下界交界处，此处，神经位置比较深，需要把刺激器压紧，尤其是对比较胖的人（图3-7）。

3.距离

远端从记录电极到刺激器阴极，桡神经沟处到肘部刺激点之间距离为两阴极点之间距离，测量时，应将软尺拉平，并沿着桡神经走行来测。

（三）地线

位于记录电极和刺激电极之间。

（四）注意点

1.正常波形
（1）桡神经（radial nerve）运动传导分别在肘下、肘和桡神经沟处刺激，在示指伸肌记录波形图（图3-9）。
图3-9　桡神经运动传导分别在肘下、肘和桡神经沟处刺激，在示指伸肌记录波形图
（2）桡神经运动传导分别在肘和桡神经沟处刺激，在指总伸肌记录波形图（图3-10）。
图3-10　桡神经运动传导分别在肘和桡神经沟处刺激，在指总伸肌记录波形图
2.由于前臂背侧肌肉较多，并且相互毗邻和部分重叠，如果记录电极位置放不好，肌肉动作电位波幅就会很低，此时，要调整电极位置，可让患者伸示指以确定示指伸肌位置，也可让患者伸中指以确定指总伸肌位置。
3.桡神经刺激后肌肉动作电位前有时可有一小正相波，这是由于其他前臂桡神经支配肌肉通过容积传导而来的。
4.桡神经沟处刺激时，由于神经位置深，所以强度要大。

四、副神经

（一）记录位置 1.记录电极

平卧位，放在斜方肌上，即C 7棘突到肩关节连线中点（图3-11）。

2.参考电极

位于肩峰（图3-11）。
图3-11　副神经运动传导检查方法示意图

（二）刺激电极

在胸锁乳突肌后缘中点（图3-11）。

（三）地线

位于记录电极和刺激电极之间。

（四）注意点

副神经（accessory nerve）检查主要用于重复电刺激。在检查中问题主要出在刺激电极上，这是由于颈部皮肤松弛，导致当刺激开始时，常由于刺激电极滑动而造成刺激位置偏移，使得动作电位波幅减低，尤其在重复电刺激时，时高时低的动作电位波幅会给诊断带来困难，因此，检查时，应该一手将头颈部固定住，另一手紧握刺激电极，以防其移动。

五、腋神经

（一）记录位置 1.记录电极

平卧位，放在三角肌上（图3-12）。

2.参考电极

放在肩峰上（图3-12）。

（二）刺激电极

Erb点，即锁骨上窝处锁骨中点向上1cm处（图3-12）。

（三）地线

位于记录电极和刺激电极之间。

（四）注意点

1.腋神经（axillary nerve）检查通常是用来做重复电刺激，一般主要观察肌肉动作电位波幅。
2.Erb点刺激时由于刺激强度大，导致被刺激侧上肢产生移动，影响波形的观察，尤其在重复电刺激时，会影响检查结果，所以，在检查时最好两人来完成，一人紧按刺激电极，另一人固定患者的被检查肢体。
图3-12　腋神经运动传导检查方法示意图
3.当临床上怀疑有腋神经损害时，需要两侧对比时，刺激点到记录电极之间距离一定要相等，主要对比两侧肌肉动作电位波幅。

六、肩胛上神经

（一）记录位置 1.记录电极

放在冈上肌或冈下肌（图3-13）。

2.参考电极

放在肩峰上（图3-13）。

（二）刺激电极

Erb点，即锁骨上窝处锁骨中点向上1cm处（图3-13）。
图3-13　肩胛上神经运动传导检查方法示意图

（三）地线

位于记录电极和刺激电极之间。

（四）注意点

1.取坐位，前臂放在大腿上。
2.由于冈上肌表面覆盖着斜方肌，所以，最好用针电极记录，不用表面电极。
3.当临床上怀疑有肩胛上神经（suprascapular nerve）损害，需要两侧对比时，刺激点到记录电极之间距离一定要相等，主要对比两侧肌肉动作电位的波幅。

七、肌皮神经

（一）记录位置 1.记录电极

放在肱二头肌肌腹上（图3-14）。

2.参考电极

在肘窝肱二头肌肌腱处（图3-14）。
图3-14　肌皮神经运动传导检查方法示意图

（二）刺激电极

Erb点，即锁骨上窝处锁骨中点向上1cm处（图3-14）。

（三）地线

位于记录电极和刺激电极之间。

（四）注意点

1.刺激时，平卧，前臂屈曲，应该固定被检查肢体，以免产生较大的运动。
2.当临床上怀疑有肌皮神经（musculocutaneous nerve）损害，需要两侧对比时，刺激点到记录电极之间距离一定要相等，主要对比两侧肌肉动作电位波幅。

八、腓总神经

（一）记录位置 1.记录电极

趾短伸肌记录时，将记录电极放在足背侧外踝远端前下1cm处（图3-15）。胫前肌记录时，记录电极放在胫前肌肌腹上（图3-16）。
图3-15　腓总神经运动传导在趾短伸肌记录示意图
图3-16　腓总神经运动传导在胫前肌记录示意图

2.参考电极

趾短伸肌记录时，参考电极放在足背第5掌趾关节处（图3-15）；胫前肌记录时，参考电极放在踝部背面（图3-16）。

（二）刺激电极 1.远端

刺激阴极通常放在踝背正中并向外侧旁开1cm且距离记录电极7cm处（图3-15）。

2.腓骨小头下

刺激阴极放在腘窝旁腓骨小头下（图3-15）。

3.腓骨小头上

距离腓骨小头下刺激点10cm左右，在腘窝外侧（图3-15）。

（三）地线

位于记录电极和刺激电极之间。

（四）注意点

1.正常波形
（1）腓总神经（peroneal nerve）运动传导分别在外踝前下、腓骨小头下、腓骨小头上刺激，在趾短伸肌上记录波形图（图3-17）。
图3-17　腓总神经运动传导分别在外踝，腓骨小头下、上刺激，在趾短伸肌上记录波形图
（2）腓总神经运动传导分别在腓骨小头下、上刺激，在胫前肌上记录波形图（图3-18）。
2.少数正常人有时会出现在趾短伸肌记录时，其肌肉动作电位波幅很低，这可能和足部受伤导致趾短伸肌萎缩有关，此时，应和对侧比较。
3.腓骨小头下和腓骨小头上刺激距离不应超过10cm。
4.足温度过低，可以导致末端潜伏时延长。
5.腓骨小头上刺激时，刺激强度不能太大，位置不能太靠内，否则，会刺激到胫神经，此时，可通过观察刺激后脚的运动方向来判断刺激的是哪条神经。当刺激到腓总神经时，脚应该背屈，而当脚跖屈时，则是刺激到胫神经，这点在检查中非常重要。
6.如果在腓骨小头下和腓骨小头上刺激时，排除技术因素后，出现腓骨小头上刺激时波幅明显减低，此时应用节段性刺激法，以确定腓总神经具体的损害部位。具体方法是让阴极沿着神经干上靠近远端从腓骨小头下每间隔1cm为一个刺激点，逐渐向腓骨小头上移行，当任何两点之间肌肉动作电位波幅明显降低时，则说明此处有传导受阻。
图3-18　腓总神经运动传导分别在腓骨小头下、上刺激，在胫前肌上记录波形图
7.腓总神经传导测定通常用趾短伸肌记录，只有当趾短伸肌明显萎缩或波幅很低时，才用胫前肌记录，而胫前肌记录时刺激电极位置不变。
8.如果在腓骨小头下和腓骨小头上处刺激时肌肉动作电位波幅均高于踝处刺激时，则可能有副腓总神经存在。

九、胫神经

（一）记录位置 1.记录电极

位于 展肌上，即在足舟骨隆起处向近端和下方各1cm（图3-19）。

2.参考电极

位于第1掌趾关节上（图3-19）。

（二）刺激电极 1.踝部

内踝后下方距离记录电极9cm处，阴极靠近远端（图3-19）。

2.腘窝部

腘窝中央，腘动脉波动处（图3-19）。
图3-19　胫神经运动传导检查方法示意图

（三）地线

位于记录电极和刺激电极之间。

（四）注意点

1.正常波形　胫神经（tibial nerve）运动传导分别在内踝和腘窝刺激， 展肌记录波形图（图3-20）。
2.如果混合肌肉动作电位前出现正相波，则说明记录电极位置不好，需要调整。
3.由于腘窝处神经比较深，所以，腘窝处刺激所得到的肌肉动作电位波幅可以比踝部刺激时波幅降低大于50%，而此时不能认为有传导阻滞存在，这也是全身唯一一条在正常状态下出现此情况的神经。
图3-20　胫神经运动传导分别在内踝和腘窝刺激 展肌记录波形图
4.腘窝处刺激强度要大。

十、股神经

（一）记录位置 1.记录电极

位于股直肌上，即腹股沟韧带到髌骨连线中点（图3-21）。

2.参考电极

位于髌骨上（图3-21）。
图3-21　股神经运动传导检查方法示意图

（二）刺激电极

在股三角区内，正好位于股动脉外侧，阴极靠近记录电极（图3-21）。由于在此处股神经位置比较深，所以在刺激时，刺激电极要用力压紧。

（三）地线

位于记录电极和刺激电极之间。

（四）注意点

1.刺激强度太大，会引起患者不适。
2.当临床上怀疑有股神经（femoral nerve）损害，需要两侧对比时，刺激点到记录电极之间距离一定要相等，主要对比两侧肌肉动作电位波幅。

十一、面神经

（一）记录位置 1.记录电极

在鼻旁肌上，即鼻孔旁再向上1cm处（图3-22）。

2.参考电极

在对侧鼻旁肌上（图3-22）。

（二）刺激电极

刺激阴极在乳突前下方，正好在耳垂下，而刺激阳极可以稍微旋转，以减少刺激伪迹（图3-22）。
图3-22　面神经运动传导检查方法示意图

（三）地线

放在前额上。

（四）注意点

1.在肌肉动作电位前如有一小正相波，则可能是刺激电极位置不准确，应该调整位置。
2.检查前，要将面部皮肤清洁干净，否则，会出现过大刺激伪迹。
3.当临床上怀疑有一侧面神经（facial nerve）损害，需要两侧对比时，刺激点到记录电极之间距离一定要相等，主要对比两侧肌肉动作电位波幅和潜伏时。

十二、膈神经

（一）记录位置 1.记录电极

在胸骨剑突（图3-23）。

2.参考电极

放在同侧腋前线第8肋间隙处（图3-23）。
图3-23　膈神经运动传导检查方法示意图

（二）刺激电极

在平甲状软骨上缘胸锁乳突肌后缘处（图3-23）。

（三）地线

位于记录电极和刺激电极之间。

（四）注意点

1.膈神经（phrenic nerve）检查在技术上比较困难，波形很小，有时，由于技术上的原因，很难拿到波形，需要和对侧比较。
2.此神经可用来判断由于神经和肌肉病变导致的呼吸功能障碍。
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