53岁女性，反复双侧肘关节疼痛1年。

家庭主妇，1年前无明显诱因出现双侧肘关节疼痛，以右肘外侧为甚，NRS疼痛评分7分，长期家务劳动，呈持续性胀痛、刺痛，夜间及提重物时疼痛加重，晨起及休息时稍缓解，伴有轻度晨僵，不伴有双上肢麻木、乏力，不伴有颈肩疼痛活动受限，在当地医院行“小针刀”治疗，未见明显好转来我院治疗。患病以来，体重、大小便无明显异常改变。既往30年前因“车祸外伤”行“脾切除术”，7年前因“子宫肌瘤”行“子宫全切术”，术后无特殊不适。有青霉素过敏史，已绝经，无类似家族史。

双肘无明显畸形，外侧稍红肿，外上髁压痛明显，肘关节屈伸、前臂旋前旋后未见明显异常，Mill征（+），Cozen征（+），前臂旋后抵抗试验（+）。手指关节无明显畸形，颈椎及肩关节无明显压痛，臂丛牵拉及压颈试验（-），双侧 Ho f fmann征（-）。双上肢感觉血运肌力尚可。

三大常规、肝肾功能、凝血功能、电解质均未见明显异常，ESR（-），CRP（-），类风湿全套（-）。

双肘关节正侧位：退行性变（图31-1）。

①双肘关节退行性变，并部分软骨及软骨下骨质损伤；②双侧肱骨外上髁伸肌总腱及邻近桡侧副韧带改变，符合肱骨外上髁炎所致；③双肘关节少量积液（图31-2）。

53岁，女性，家庭主妇，长期家务劳动，双肘疼痛1年，以肘关节外侧为甚，提重物时疼痛加重，休息时稍缓解。体查：外侧稍红肿，外上髁压痛明显，肘关节屈伸、前臂旋前旋后未见明显异常，Mill征（+），Cozen征（+）。辅助检查：MRI提示双侧肱骨外上髁伸肌总腱及邻近桡侧副韧带改变，符合肱骨外上髁炎所致。

网球肘

患者双肘疼痛1年，以肘外侧为甚，体查外上髁压痛明显，Mill征（+），Cozen征（+），MRI提示肱骨外上髁炎。

首先予以肱骨外上髁局部低频脉冲电刺激理疗，患者自诉疼痛无改善，考虑患者病史较长，通过理疗局部症状缓解不明显，调整为局部微创诊疗，标记肱骨外上髁压痛点，严格消毒铺单，将穿刺针穿入伸肌总腱腱骨附着处，回抽无血，注入消炎镇痛液（配方：0.1%罗哌卡因1ml+复方倍他米松1ml+臭氧1.5ml），密切观察患者生命体征平稳，无明显不适，术后第二天随访NRS评分由7分降为2分，术后三个月电话随访症状暂无进一步加重。

网球肘

Tennis Elbow

网球肘综合征（Tennis Elbow Syndrome）、肱骨外上髁炎（Lateral Epicondylitis）

1873年，Runge首次在文献中描述肘关节外侧疼痛伴握力减退，并命名为肱骨外上髁炎 ^[1]。一个世纪之后，Morris将这些症状与草地网球运动员联系在一起，因网球运动员不规范挥击球拍，常有同样的症状，故而又命名为网球肘 ^[2]。肱骨外上髁炎可与很多特殊运动相关，但经常是和过度、不恰当、重复性地进行某些姿势相关。网球肘在人群中的发病率为1%～3%，好发于35～50岁人群 ^[3-5]，并可影响肢体的活动。大部分研究认为发病率无性别差异，但有一项研究表明，男性发病率是女性的4～5倍 ^[6]。这些症状一般来说是自限性的 ^[7-8]，但也有研究持怀疑的态度：有报道显示90%的患者在一年后症状可缓解，但仅有1/3的患者完全康复 ^[9]；有报道研究了297例网球肘患者，发现经过2年保守治疗，54%患者仍然有疼痛，46%的患者功能存在一定程度障碍 ^[10]。

网球肘主要与桡侧腕短伸肌腱（extensor carpi radialis brevis，ECRB）起点相关 ^[11]，最初认为是伸肌腱部分断裂进而引发局部炎症反应，导致疼痛。而目前的观点认为是无炎症的退变和缺血。网球肘被描述为肌腱变性，比描述为肌腱炎症更为准确。累及的微小的创伤，在超过肌腱组织自身修复限度时，便会发生退变，包括肌腱纤维的部分断裂、成纤维细胞的浸润、胶原的重排和血管的增生。此外，ECRB与指总伸肌腱（extensor digitorum communis，EDC）毗邻，因此损伤可能都有累及 ^[12]。虽然大部分研究集中于ECRB，但其他结构包括环状韧带、侧副韧带复合体、外侧关节囊、桡神经、EDC部分条索可能与网球肘均有相关 ^[13]。

网球肘主要表现为以肘关节外侧为中心的疼痛，可放射至前臂近端，偶尔可放射至肘关节近端。疼痛具有个体差异，可以是间歇性的疼痛，也可以是持续性的疼痛，并可以发生剧烈疼痛。网球肘患者可伴有握力的下降，从而影响患者日常生活、体育运动，并影响伸腕和前臂旋转功能为特征。一般在老年人群中为缓慢发病，但在年轻患者中可以因提重物或外伤而突然发病。

对于颈部和上肢均有疼痛的患者，详细的体格检查非常重要。肩关节检查对于肩关节存在功能障碍的患者十分有必要。按压伸肌总腱起点位置或稍偏远的位置，可重复患者主诉的疼痛，一般可考虑网球肘。一些辅助的体格检查可用于诊断，但其精准度仍不确定 ^[14]，包括：Cozen征（背屈腕关节抗阻试验） ^[15]，Polk征（屈肘提5磅重物） ^[16]，Maudsley试验（手指伸直抗阻试验） ^[17]，Mill征（伸肘前臂旋前，被动屈腕）。以上体征检查时，均为前臂旋前，当可引出与按压肱骨外上髁一样的疼痛时，表明体征阳性。一个完整的肘关节的体查需要包括肘关节稳定性的评估、活动度的评估、肌力的评估、神经血管功能评估。肘关节稳定性可通过施加内外翻应力评估，后外侧稳定性可通过外侧轴移试验检查（持续予以外翻及轴向的应力，将肘关节从稍屈曲位变为伸直位）。

一般意义不大。

平片可用于筛查，鉴别其他潜在的导致肘关节疼痛的疾病，如肱桡关节炎。同样，也可以发现ECRB在肱骨外上髁位置周边软组织是否存在钙化，当然一般情况下，网球肘患者都是正常的。MRI不是必须的，但对于诊断网球肘有90%～100%的敏感性，有83%～100%的特异性 ^[18-19]。MRI可以提供肌腱缺损大小信息。增大的伸肌总腱在T ₂加权上有异常的高信号。如果伸肌总腱是正常的，那么周边的软组织的水肿常常可以在T ₂加权上得以体现。MRI可同时发现骨软骨缺损，关节腔游离体，或者韧带损伤。此外，超声也可以用于辅助诊断网球肘。一项系统回顾研究 ^[20]发现，伸肌总腱低回声发现对于诊断网球肘具有中度敏感性（64%）和高度特异性（82%）。此外，血管新生，钙化，骨皮质的不规则使用超声诊断 ^[21]特异性分别达到100%，97%和96%。

临床上根据典型的病史、症状和体征不难诊断。患者一般有肘外侧疼痛伴上肢过度、反复活动史，严重者可影响日常生活起居。伸肌腱牵拉试验阳性，即患者肘伸直、握拳、屈腕、前臂旋前，可引发肘部疼痛。MRI、超声成像可作为明确网球肘诊断的重要辅助检查，在鉴别肌腱撕裂、肌肉损伤等有重要意义。

肘桡管综合征 ^[22]、骨间后神经卡压综合征、肌皮神经卡压综合征、正中神经卡压综合征、尺神经卡压综合征。

肱桡关节炎、滑膜炎、痛风、感染。

桡骨小头骨折、肱骨远端骨折。

颈椎病、肩关节炎、腕管综合征。

肱骨内上髁炎、肿瘤、骨囊肿。

网球肘首选的治疗仍然是保守治疗，一年以内70%～80%的患者症状会有所缓解 ^[12]。对于顽固性网球肘患者，如保守治疗无效可选择手术治疗干预。外科干预包括开放手术、经皮微创手术和关节镜手术。

网球肘的保守治疗包括：休息、运动方式的调整、NSAIDs类消炎镇痛药物、前臂支撑支具、物理治疗、局部激素注射。支撑支具对于疼痛的缓解非常有用，可被用于分散ECRB肌腱的应力。有一项系统回顾研究口服NSAIDs研究，发现对于网球肘短期疗效肯定，长期疗效尚存在疑问。如有胃肠道疾病，或者对药物不耐受，局部应用NSAIDs药物亦可作为选择。

除了传统的保守治疗，其他新的保守治疗 ^[23，24]方式已被开发出来，包括：体外冲击波、自体血注射、自体PRP注射等。其他选择包括：针灸、再生医学注射疗法、深部组织按摩、肌内效贴布、低频热疗、电刺激疗法。所有这些非手术治疗的有效率接近85%。

经过6个月的系统保守治疗后，如仍无明显的症状缓解，可考虑为顽固性网球肘，需要行外科手术干预，这部分患者占4%～11%。外科治疗包括：开放手术、经皮手术、关节镜手术。超过15种手术技术已被文献报道用于网球肘的治疗，包括 ^[25-28]：单纯松解、伸肌总腱在肱骨外上髁起点切断术、伸肌总腱重建术、深筋膜分离覆盖伸肌总腱、肱骨外上髁去神经术、关节囊折叠处切除术、环状韧带切开术、ECRB远端近腕关节处肌腱切断术、ECRB及EDC退变组织切除术。网球肘手术治疗的主要操作包括：松解和清除退变的附着在肱骨外上髁区域的ECRB和EDC肌腱组织。

目前主要采用ECRB变性组织切除术，可行或不行伸肌腱起点修复术。有报道 ^[8]研究了1213例网球肘患者，其中82例患者采用开放手术治疗，97.7%的患者症状有所改善，85.2%的患者恢复患病前水平并回归运动赛场。手术关键步骤包括：开放手术定位变性肌腱组织，并行切除手术，对于肱骨外上髁可行去骨皮质化手术，或使用克氏针钻孔刺激骨髓组织流出，然后对伸肌腱起点进行修复。但是作者认为对于止点的修复必要性不大，因为ECRB和桡侧腕长伸肌腱通过筋膜包裹在一起，单纯对于ECRB起点的手术并不会使得ECRB回缩。

1982年，Baumagard和Swartz ^[29]针对34例患者进行了网球肘的经皮手术，通过3年随访，91%的患者症状得到了完全的缓解。Yerger和Turner ^[30]随后描述了一种经皮松解手术，俯卧位局部麻醉，在肱骨外上髁顶点稍前方行2mm小切口（与肱骨长轴方向平行），松解ECRB后，患者被要求抗阻屈伸肘关节，使得术者能够评估ECRB的起点确切进行了松解。与开放手术相比，经皮松解手术主要是对ECRB肌腱进行了松解延长，而开放手术是对变性的肌腱组织进行了切除 ^[31]。

Baker ^[32]描述了网球肘的关节镜下松解手术方式。首先，在肘关节内注射30ml生理盐水，在肱骨外上髁、桡骨小头、尺骨鹰嘴之间的软组织内注入。肘关节屈曲90度，前臂中立位。建立近端前内侧入路（肱骨内上髁前方1cm，近端2cm），将关节镜朝肘关节中心方向置入；随后，建立近端前外侧入路（肱骨外上髁前方1cm，近端2cm），使用刨刀或者射频将外侧关节囊进行松解，显露关节囊外的ECRB；随后，切除ECRB在肱骨外上髁前部分的附着，后部分附着区域不要切断，以防损伤外侧副韧带，另外也要小心防止损伤ECRL和EDC。通过关节镜，还可以处理肘关节腔内其他的病变，如滑膜皱襞、游离体等。如术中损伤外侧副韧带，应该在术中使用关节镜缝线或者铆钉予以修复。关节镜术后鼓励早期康复训练，术后2～4天需佩戴前臂吊带，术后2～3天后可淋浴，提重物被严格限制在手术6周以后进行，术后2月可逐渐回归正常日常生活。如果患者仍然存在肘关节疼痛和力量减弱，物理治疗等保守治疗方式依然可以使用。

网球肘在成人中是较为常见的自限性疾病，预后良好，大部分可通过保守治疗得到缓解，但存在少数顽固性网球肘患者需要进行手术干预。近年来关节镜下手术因并发症少、疗效显著、操作安全，可作为临床医生的选择。然而目前仍然缺少可靠的多中心随机双盲临床试验比较各种手术之间的疗效及风险差异。

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