17岁男性，发热、少尿，双下肢水肿20天。患者于20天前中午跑步约10公里后突发晕厥半小时，伴全身大汗、面色苍白，晕厥前无黑矇，晕厥后无大小便失禁、四肢抽搐、近事遗忘等不适，遂急送至新晃县人民医院，测体温为41℃，伴肌肉疼痛、双下肢水肿，解黄色稀便，每天5～6次，无黏液脓血便，无腹痛、呕吐，无头痛、咳嗽等不适，查血常规：WBC 16.53×10 ⁹/L，N%88.6%，Hb 189g/L，Plt 48×10 ⁹/L。肝功能：AST 471U/L。肾功能：BUN 12.4mmol/L，Cr 232μmol/L，UA 615μmol/L。肌酶：CK 7750U/L，CK-MB 85U/L。LDH 1012.7U/L。凝血功能：PT 29.6秒，APTT 63.0秒，INR 2.68。诊断“1.热射病　横纹肌溶解2.多脏器功能障碍”。头颅+胸部+全腹CT仅有肠管扩张表现，未见实质脏器损害影像学改变。予以退热、血透，输注血小板、血浆、冷沉淀，维持水电解质平衡等治疗后病情无好转，于3天后转至怀化市第一人民医院治疗，查血常规：WBC 8.2×10 ⁹/L，N%95.8%，Plt 20×10 ⁹/L；PCT 6.69ng/ml；肝功能：ALT 4320U/L，AST 5530U/L，ALB 38.4g/L，总胆红素106μmol/L，直接胆红素60.3μmol/L；肾功能：BUN 7.8mmol/L，Cr 346μmol/L；肌酶：CK 66100U/L，CK-MB 2200U/L，肌红蛋白6120U/L，LDH 9300U/L。予以降温、血液透析、脏器功能保护、营养支持及纠正内环境紊乱等治疗，精神、食欲较前好转，尿量可，但部分生化指标未见明显好转，遂来我院我科进一步治疗。起病以来，精神一般，食欲正常，睡眠可，体重未见明显改变。既往体健。

体温：36.2℃，脉搏：79次/分，呼吸：21次/分，血压：170/81mm Hg。发育正常，营养良好，急性面容，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心界无扩大，心率79次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢重度浮肿，双下肢肌力4级。

血常规：WBC 10.24×10 ⁹/L，N%91.1%，HB 99g/L，PLT 337×10 ⁹/L。肝功能：ALT 576.6U/L，AST 974.3U/L，ALB 31.2g/L，GLO 18.8g/L，LDH 2374.7U/L。肾功能：BUN 41.43mmol/L，Cr 614.7μmol/L，UA 499.6μmol/L。电解 质：K 5.31mmol/L，CO ₂ CP 15.4mmol/L，IP 2.72mmol/L。肌酶：CK 29661.2U/L，CK-MB 445.8U/L，肌红蛋白644.2U/L，肌钙蛋白T 809.2pg/ml。胰淀粉酶139.3U/L。血沉49mm/h，PCT 0.86ng/L，CRP 15.9mg/L。NT-proBNP 1368.00pg/ml。尿常规：尿蛋白定性+，尿隐血+，尿白细胞酯酶+。尿沉渣：红细胞总数＜8000个/毫升，白细胞+～++个/HP，蛋白质定性+。大便常规+隐血试验（-）。凝血功能：血浆凝血酶原时间13.0秒，血浆纤维蛋白原5.46g/l，纤维蛋白降解产物20.48μg/ml。肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体及军团菌抗体均为阴性。肝炎全套、PPD试验、外斐试验、梅毒、GM试验、G试验、HIV、血氨未见明显异常。

腹部B超：双肾实质弥漫性病变。心脏彩超：高血压所致心脏改变，三尖瓣反流（轻度）。

青年男性，病程20天，以发热、少尿，双下肢水肿为主要症状，伴肌痛、腹泻，无黏液脓血便，无腹痛、呕吐，无头痛、咳嗽等。既往体健，无家族疾病史。实验室检查提示血清肌酸激酶显著升高，肌酐及尿素氮均明显升高，尿隐血阳性而显微镜检无红细胞。

1.横纹肌溶解综合征 急性肾损伤。

2.劳力性热射病。

患者有过量运动的诱因（引起横纹肌溶解的病因），临床表现为尿少、肌痛、肌无力；血清肌酸激酶升高，超过正常上限5倍；尿隐血阳性而显微镜检无红细胞，提示有肌红蛋白尿。根据以上几点可诊断横纹肌溶解综合征。入院时查肌酐及尿素氮均升高，提示横纹肌溶解并发急性肾损伤。

予以抗感染、血液透析、护肝、降酶、碱化尿液、补液、护胃及增强免疫等对症支持治疗。后患者病情好转，出院时肌酶：CK 926.2U/L，CK-MB 36.4U/L，肌红蛋白189.9U/L。肝功能：ALT 154.8U/L，AST 80.6U/L，ALB 37.4g/L。肾功能及电解质恢复正常。

横纹肌溶解综合征

Rhabdomyolysis，RM

横纹肌溶解症

横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis，RM）最早由London Blitz于1940年首先描述，是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌钙蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征，约15%～40%患者合并急性肾功能不全，死亡率高达20% ^[1]。

病因极其广泛而复杂，可分为物理性和非物理性。

挤压综合征 ^[4]，一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压，各种肌肉创伤，包括拷打和外伤，电击等。

剧烈运动或长时间不运动后的突然运动，高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂，会增加运动性RM的发病风险，此外，由于痉挛性癫痫持续状态以及服用“摇头丸”等毒品后导致的肌肉过度兴奋，持续运动，也可导致RM的发生 ^[5]。

气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发横纹肌溶解，热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。

药物、毒物是引起RM的重要原因，有超过150种药物或毒物可致RM，其中酒精是排在最前列的原因。

Melli等 ^[6]对475例患者进行研究发现，药物是最常见的病因，已报道的药物有150余种，见表13-1 ^[7-9]。

有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇毒等常见，急性有机磷中度后并发横纹肌溶解主要发生在重度中毒的患者，其中以1605农药最多，甲胺磷次之 ^[7]。

病毒、细菌和寄生虫感染均可导致横纹肌溶解，其中病毒感染最常见，包括流感病毒A和B感染，其次为HIV和柯萨奇病毒，其他病毒包括EB病毒、埃可病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒和水痘病毒等 ^[10]。细菌感染以军团菌属、弗朗西斯氏菌属、肺炎链球菌属、沙门氏菌属最常见 ^[11]。

严重的电解质紊乱，包括低钠血症、低钾血症 ^[12]和低磷血症、尤其是高钠血症，可导致RM。

多发性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有横纹肌溶解，包括皮肌炎重叠系统性硬化症、皮肌炎继发干燥综合征的患者 ^[13]。

包括甲状腺危象，嗜铬细胞瘤，糖尿病高渗性非酮症昏迷，遗传性碳水化合物代谢紊乱，肌肉磷酸化酶缺乏，先天性磷酸果糖激酶缺乏症，磷酸甘油酸转换酶缺乏症，肉毒碱棕榈酰转移酶缺乏症等 ^[14]。

1.导致横纹肌溶解原发病的表现。

2.横纹肌溶解本身的表现 主要表现为非特异性的肌痛、乏力及特征性的浓茶色尿（肌红蛋白尿） ^[15]，为横纹肌溶解典型的“三联征”，然而只有不到10%的人会出现经典的三联征，深色尿可能是最初症状，颜色可以从淡粉色到茶色到深黑色 ^[16]。全身表现还有发热、心动过速、恶心、呕吐、精神状态异常、谵妄、意识障碍、少尿、无尿等。局部表现包括有受累肌群的疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。

3.横纹肌溶解并发症的表现 如电解质紊乱、急性肾衰竭、DIC等。其中急性肾衰竭表现包括深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。

肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，1～3天达到高峰，3～5天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MB同工酶增高的患者 ^[7]。CK＞1000U/L，提示肌肉损伤；CK＞20 000U/L，出现血红蛋白尿。

血肌红蛋白阳性率为50%，当肌红蛋白＞0.5～1.5mg/ml时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿，肌红蛋白尿时显微镜检无红细胞，而尿隐血试验呈阳性。肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高。尿沉渣检查可见色素管型 ^[17]。

RM相关AKI中肌酐上升速度比其他类型AKI快，血尿素氮/肌酐比率低（正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10∶1，横纹肌溶解时会降低至6∶1或更低）。

在RM的早期，可有血清钾、血磷的进行性增高，血清钙降低。主要是横纹肌溶解时，部分细胞破裂，细胞内钾离子和磷酸盐释放入血，在组织中又促进了磷酸钙盐沉着，使血清钙反而降低。进入多尿期时血磷降低，沉积的磷酸钙被吸收，血钙又开始上升。而尿素氮、肌酐、羟丁酸脱氢酶、LDH、GOT、GPT均有不同程度的增加。

PLT减少，纤维蛋白原降低；PT、APTT延长。

50%的RM无肌肉损伤症状，肌活检并非诊断非创伤性RM的必要手段。病理可见横纹肌组织部分肌纤维消失，间质炎细胞浸润。

当合并有ART时：①远端肾单位有肌红蛋白管型形成；②近端肾小管坏死（ATN），上皮细胞从GBM脱离；③单克隆抗肌红蛋白抗体En Vision法阳性（图13-1）。

X线显示骨结构细节的效果很好，对于横纹肌溶解症软组织的钙化、机化以及合并骨骼损伤时有较高的诊断价值，但对于软组织分辨率差，无法判断软组织的受累范围及程度，且X线检查具有辐射性，属于有创检查。MR和CT检查上可表现为受损伤部位均质性改变和信号加强，斑点征有助于确定肌肉坏死的范围，结合临床和实验室指标，影像学检查有助于诊断。

超声属于无创检查，检查时间短且能实时动态观察，能清晰显示肌肉病变，对于肌肉水肿及脓肿有较高的分辨力，并能引导肌肉穿刺，横纹肌溶解症的声像图表现为病变肌肉弥漫性肿大，肌间出现多发低或强回声区，病灶较小者呈局限性梭形均匀低或无回声，周边回声清楚，病灶较大者肌肉内纹理不清晰，肌肉弥漫性回声强弱不均匀，周围可见呈网状低回声的渗出和水肿。病变多发及位置深是本病的特征，可与肌肉拉伸损伤相鉴别，本病声像图表现有时与脓肿难区分，后者多伴有发热和白细胞增高的临床病史。但鉴别不明确时可在超声引导下穿刺检查。但超声检查范围局限，检查结果受操作者技术水平影响较大，因此存在一定的局限性。

CT相比X线对比度高，可清晰显示受累肌肉的范围及程度，尤其是目前的多层螺旋CT及三维重建技术可以较为精确地分辨骨骼、肌腱、韧带、肌肉、气体和液体，对于横纹肌溶解症的诊断具有重要价值。横纹肌溶解症的CT表现为筋膜增厚，受损肌肉肿胀，可见片状低密度坏死灶和水肿区及周围斑片状高密度钙化灶 ^[19，20]。但是CT检查的辐射性导致其在本疾病诊断中不作为首选检查方法。

磁共振成像本身无辐射，可以进行多方位、多序列成像，其对软组织分辨率高，在软组织病变的诊断中发挥重要的作用。国内外大量研究表明，磁共振作为无创的检查方法，对横纹肌溶解诊断的敏感性明显优于CT及超声检查。MR检查可以清晰地显示肌肉的受累范围及损伤程度，并且可以指导临床进行活检（图13-2）。

可结合病史、临床表现和实验室检查做出RM的诊断：①有引起横纹肌溶解的病因，如过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱、药物、毒物、自身免疫、感染等因素，临床表现为肌痛、肌无力；②血清肌酸激酶升高，超过正常上限5倍；③肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；④肌电图（肌源性损害）、肌肉活检出现非特异性炎症反应。符合①、②、③条即可确诊，④则有助于鉴别诊断 ^[22]。CK是反映肌细胞损伤最敏感的实验室指标，可用于诊断及评价预后 ^[23]，CK≥正常峰值5倍（≥1000U/L）对RM有诊断价值；血浆肌红蛋白半衰期短，阳性对横纹肌溶解有诊断价值，阴性不排除有横纹肌溶解。

表现为在数周至数月内，对称性肢带肌和颈屈肌进行性无力，可有咽下困难或呼吸肌受累。血清肌酶升高。肌电图有三联征改变：时限短的小型多相运动电位；纤颤电位，正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。90%的肌炎患者可有肌活检异常，表现为肌纤维受损，甚至坏死，同时有不同程度的再生现象，肌纤维粗细不一。有各种各样皮肤表现，其中有诊断特异性的是Gottron斑丘疹或Gottron征。并发肾脏病变较少见。

是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的疾病，多与钾盐代谢障碍有关。任何年龄均可发病，但以20～40岁的青壮年为多，男性多于女性。可有家族史，发病前可有肢体麻木、酸胀、烦渴、多汗、少尿、面色潮红和恐惧等前驱症状。常于半夜、清晨或午睡后急性发病，并可反复发作以四肢软瘫为主要表现。且为四肢程度不一弛缓性瘫痪，常始自对称性双下肢无力，渐进向上发展、近端较重，神志清楚、呼吸、吞咽、发音、眼球运动通常不受影响，严重时呼吸肌受累甚至死亡，可有肌肉疼痛，无感觉障碍。发作期血钾降低，心电图呈低钾性改变。出现U波，P-R间期、Q-T间期延长、ST段下移等。瘫痪肌肉对直流电刺激的反应减弱消失。

是急性弛缓性瘫痪常见的病因，以四肢的对称性无力、反射减退或消失为特征，病情常在4周之内达到高峰。感觉症状，如感觉减退或麻木，常起始于远端肢体，呈对称性表现。脑脊液中蛋白水平增高而细胞计数正常（称为蛋白-细胞分离），是GBS的特征性标志。

包括病因治疗，RM本身的治疗以及并发症的治疗。早期病因治疗、减少进一步的肌损伤、恢复肾脏血流灌注及提高毒素清除、防治急性肾功能不全（acute renal failure，ARF）对改善预后有重要意义。RM最根本的治疗目标是预防各种致使肾衰的因素：如容量不足，肾小管堵塞，酸性尿和自由基释放。

RM的治疗关键在于早期液体复苏，纠正低血容量，预防急性肾小管坏死，对于老年患者及儿童应密切监测，防止液体超负荷。目前一致认为应使用晶体液，大剂量晶体液有利于维持有效循环血容量，提高肾脏灌注，有利于肌红蛋白经肾小管排出。成人患者，目标等渗晶体液量为使每小时尿量达到1～2ml/（kg·h），要达到这一目标可能需要500～1000m L/h的输液速度，所有患者都应该留置尿管以更好的监测尿量。当CK大于20 000U/L应早期积极治疗，以预防肾衰的发生，直至CK小于1000U/L。

肌红蛋白尿时使用碳酸氢钠碱化尿液，使尿液p H达6.5～7.0，这既可纠正代谢性酸中毒、防止高钾血症，又可以增加尿中肌红蛋白的溶解度，起到溶质性利尿的作用，减少肌红蛋白的管型形成，防止肌红蛋白堵塞肾小管、预防ARF；但要注意大剂量碳酸氢盐有可能引起代谢性碱中毒，加重低钙血症，尤其在低血容量得到纠正后；当在低钙情况下，因为缺乏钙对钾的拮抗作用，中度的高钾即可出现心脏毒性。当发生低钙血症时，补钙会使钙离子沉积于损伤的肌肉组织，加重其损伤，因此不是必需使用时尽量不要补充钙剂。此外，必需动态监测尿液p H以确保达到目标值，另外要监测动脉血p H，防止过度碱化。

甘露醇的应用存在争议，甘露醇可能具有以下作用：①潜在的血管扩张作用，能够提高肾血流和肾小球滤过率；②将组织间隙的液体移位至血管内，减轻低容量，减轻组织水肿；③渗透性利尿，提高尿量，防止肌红蛋白管型堵塞肾小管；④清除自由基。使用甘露醇之前应进行充分的液体复苏，否则可以引起低血容量，加重肾脏损害。

应用利尿剂，尤其是襻利尿剂如呋塞米、布美他尼，可以提高肾小管流量，促进肌红蛋白排泄，防止肌红蛋白凝结，但同时会使尿液酸化和增加钙的丢失。

RM最主要、最严重的并发症是ARF，约50%～70%的病例可发生ARF，一般发生于其他症状发生后的12～24小时，当CK＞16 000ml时风险增加，但CK不是导致ARF的直接因素。ARF的病理基础是急性肾小管坏死，可能的机制为：①肾血管收缩致肾血流减少、肾脏低灌注；②肌红蛋白尿持续时间长、大量肌红蛋白堵塞肾小管引起小管内梗阻；③肌红蛋白肾脏毒性，其降解产物对肾小管的毒性损伤，尤其是在酸性尿时，引起急性肾小管坏死和ARF，这是使用碳酸氢钠的主要原因。当发生RM时，如果有血容量减少或肾毒性物质暴露因素，则与肌红蛋白一起引起肌红蛋白尿性ARF，如果没有这些因素，即使是高水平的肌红蛋白，也未必出现ARF。如果经过积极的液体复苏、甘露醇或袢利尿剂治疗后仍不能改善肾功能，则需要血液净化治疗，肌红蛋白分子量约为17 000D，很难为血液透析所清除，尽管透析不能解决肌红蛋白血症，但可以很好的控制高钾血症、代谢性酸中毒、液体超负荷、急性充血性心衰和肺水肿以及尿毒症脑病；血液滤过能更有效地清除肌红蛋白，缩短肾功能恢复时间，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）对于处理电解质异常和无尿的ARF效果很好。

RM可导致ARF、死亡，其预后与损伤肌细胞多少以及早期识别、早期容量复苏密切相关，肾功能多在3月内恢复。如果能够做到早期诊断、恰当治疗，预后良好。

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