预防护理异常事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因。对护理异常事件进行原因分析，找出发生的原因，有助于制订相应措施以预防类似护理异常事件的再次发生，减少对患者的伤害。国内外学者日益认识到护理异常事件原因分析在减少和预防护理异常事件中的重要性，因此，健全护理异常事件原因分析机制以完善护理异常事件的管理，将成为护理管理者研究的另一个重要课题。下面在护理异常事件案例分析方法方面进行阐述，旨在为护理管理者对护理异常事件进行原因分析提供依据。

苏格拉底询问法，来源于古希腊哲学家苏格拉底的辩证法，即所谓“产婆术”的辩论技术。在护理异常事件的分析上，苏格拉底询问法通过积极主动的提问让对方说出自己的观点，依照这个观点进一步推理，然后用反诘的方式，使对方陷入自相矛盾的窘境，最后引出谬误，从而使对方积极思索，再利用各种有关事实进行启发和诱导，使对方一步步地接近正确的结论。所以说在这里护理管理者的任务不在于替大家找到护理异常事件发生的原因，而是要做一名“知识的产婆”，引导他们自己找出原因。

具体在临床护理异常事件的分析上，主持人先介绍案例并提问：“针对该护理异常事件，评估时间和方法是否恰当？”“体格检查全面吗？”“资料收集是否齐全？”“你如何评价？”等。护士展开热烈讨论。对于护理异常事件案例的护理问题，主持人逐项提问：“该患者的护理问题是否清楚、可理解，是否被正确识别？”“什么情况下会出现这类问题，为什么？”“这些问题孰轻孰重？”“问题的实质是什么？还能细化吗？”。主持人接着可在有关疾病的病理生理知识、临床表现等进行提问，引导护士将现有理论与实践相结合。明确了护理问题后，主持人进行深入提问：“案例中采取的措施哪些正确，还有哪些不足？”“有没有兼顾伦理道德、人文关怀及法律法规？”“假设你在现场，你会采取什么措施？为什么？”通过讨论，将具体、正确的护理措施用于案例。主持人再次提问：“有哪些成功或失败的教训？”“如果选择你认为有效的护理方案会产生什么样的结果？”等。最后，主持人进行点评，肯定正确观点，剖析错误原因，总结本次案例分析的思路，以及解决问题的程序过程，并鼓励护士课后书写反思日记。

根本原因分析法（RCA）是一种回顾性不良事件分析工具，是一个系统化的问题处理过程。采用RCA的方法分析护理事件，能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。

1997年美国首先引用RCA的方法在医院调查不良事件，目前国内许多医院护理部门用此方法分析护理异常事件，从“人（人员）”“机（设备）”“物（材质）”“环（环境）”“法（方法）”5个方面，确定近端原因，逐步找出问题的根本原因并加以解决。RCA的主要步骤包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。

RCA常用于分析与医疗护理相关的异常事件，目标是发掘5“W”1“H”。What：发生了什么异常事件，造成了什么样的结果。Who：在哪个患者身上发生的，当事人是谁。When：发生的时间是什么时候。Where：在哪里发生。Why：为什么会发生。How：怎么样才能杜绝此类事情再发生。

在RCA的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责。以往对护理异常事件的原因分析主要集中在护士技术或操作层面，从事件中需要反思和检讨的也往往是当事人，故预防措施也集中于对护士个体的管理，如提高护士工作责任感，唤起注意力，加强继续教育，提高专业知识和技能等方面。然而，RCA的质量管理观告诉我们，人居于复杂系统中，要与系统中的其他人员、事物发生相互作用，对护理异常事件的管理要有系统、全面的分析，从质量建设和质量体系中去寻找其原因。如果系统中异常事件的原因继续存在，这将导致系统中的其他人继续犯错误。为了避免同类事件的发生，找出事件根本原因，找出可行的“行动计划”，为护士创造安全的工作环境。

RCA分析包括4个阶段18个步骤。

●第一阶段：进行RCA前的准备

1．步骤一　组成团队。

（1）团队最好不超过10人，必要时可适当增加。

（2）选定组长1名，可以是护士长，也可以是护理组长，但必须具有较强的专业知识和良好的组织协调能力，成员必须具有一定的分析思维能力。

（3）慎重考虑是否纳入当班护士。

2．步骤二　情境简述。以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。

3．步骤三　收集事件相关信息。事件相关信息最好能尽快收集。收集的信息包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外，相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。

●第二阶段：找出近端原因

4．步骤四　以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）。画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是立刻就下结论。

5．步骤五　列出可能造成事件的护理程序及执行过程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关的护理流程和指引。

在此步骤中要弄清楚：

（1）当时执行步骤与指引步骤是否一致？

（2）当时执行步骤与平常做的步骤是否一致？确认操作程序有无问题。

（3）哪个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发生。

6．步骤六　列出事件近端原因。可从“人”“机”“物”“环”“法”5个方面寻找。

7．步骤七　收集测量资料以分析近端原因。由收集资料中的相关指征了解近端原因的过去趋势及现况，这些指征可作为未来评价改善措施实施后的成效。

8．步骤八　针对近端原因及时采取干预措施。即使分析过程未完成，若已找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上做一些处理，以减少事件造成的进一步影响。

●第三阶段：确定根本原因

9．步骤九　列出与事件相关的组织及系统分类。包括：人力资源系统，护士资格认证、人员训练、工作能力评估，工作人员督导、人力标准等；信息管理系统，完整性和正确性等；环境设备管理系统，辨识环境风险的系统、设备测试和维修以及紧急失误时的反应系统；组织领导及沟通系统，即对异常事件上报的文化、沟通模式、控管系统与政策。

10．步骤十　从系统因子中筛选出根本原因。确定根本原因时可询问：

（1）当此原因不存在时，问题还会存在吗？

（2）原因被矫正或排除后，此问题还会因相同因子而再发生吗？

（3）原因矫正或排除后还会导致类似事件发生吗？

答“不会”者为根本原因，答“会”者为近端（促成）原因。确认根本原因之间的关系，避免只排除其中一个根本原因，而其他原因仍交互作用造成不同类型程度相当的事件发生。

●第四阶段：制定改善计划和措施。

11．步骤十一　找出降低风险的策略。①开始时要假设所有的事情都可能出错；②设计一个最安全的方法做最简单事的系统；③设计一个人为难以犯错的系统；④建立标准化流程。

12．步骤十二　制定整改措施。制定整改措施的成员包括原小组成员，也可纳入相关方面的专家，拟定的解决方案经常是需要跨部门且是多学科的。

13．步骤十三　评估所拟定的整改措施。所制定的措施要考虑到以下几方面：整改措施成功推动的可行性；风险；是否衍生其他问题；护士的接受程度；执行中的障碍；成本；整改后的效果是可测量的。

14．步骤十四　设计整改行动。可以5W来思考。

15．步骤十五　确保整改措施的可接受性。

过程中越重视护士的参与、有效沟通和教育，越能减少护士的抵触，使其正视整改的必要性，成功的几率也就越大。

16．步骤十六　整改措施的执行。遵循PDCA循环，PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的第一个字母。

17．步骤十七　效果评价和确保计划成功。PDCA循环。

18．步骤十八　评价改善措施的成果。

（1）内部比较：与过去情况进行比较，观察整改后的效果。

（2）与其他医院做比较，做标杆学习。

（3）参照临床指引或其他标准患者护理流程。

（4）依照小组所建立的目标：就医院的现况评估和文献回顾来订立自己的目标。

失效模式与效应分析法（failure mode and effect analysis，FMEA）是系统性、前瞻性的分析方法。用来评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发生，其实是对固定流程性操作中可能出现问题的猜测，而不是等到失效发生造成不良后果才行动的方法。

健康护理失效模式分析（HFMEA）通过FMEA小组成员的集体讨论研究，分析护理工作流程中每一环节或步骤，所有可能产生的不良后果及其对整个流程造成的可能影响，找出护理过程中的高危、高风险环节，着重预防，做到在护理异常事件发生之前采取相应护理措施，从而有效降低风险，确保护理质量，增加患者满意度。

近年来许多医院管理部门将FMEA应用于风险管理和患者安全质量管理研究和临床运用，包括在新工作流程设计、现行操作流程改造、旧流程用于新情境中、病房软硬件设备、医院整体布局设计、管理瓶颈环节等方面的应用，如规范手术开台时间、门诊开诊时间、内镜开检时间等，解决患者所关心的问题，提高了医疗风险安全以及患者满意度。

FMEA运用于护理质量持续改进。前瞻性分析、识别护理流程中潜在危险因素，预防技术失效，如：给药环节、高危药物注射、各类特殊管道护理、输血等高危技术操作流程，提高患者护理过程中高危环节的安全性，为护理质量持续改进提供方法和保障，为护士创造一个正确操作的环境。

进行失效模式与效应分析前应先进行FMEA评估，评估包括以下几个问题：①流程或过程中的步骤；②失效模式；③失效原因；④失效可能造成的后果。

FMEA方法有7个步骤，分别是订立主题、组成团队、画出流程、执行分析、计算RPN值（危机值）、评估结果、拟定改善计划。

选择一个没有太多流程的流程来分析，如果流程太多，可以选择其中一个子流程来做FMEA。

团队成员应包括流程中牵涉到的每一个人，如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队。

团队成员聚在一起将流程的所有步骤用流程图的方式列出来，并将每个步骤编号。值得注意的是，团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程。

团队对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式，然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因。

RPN值包括3个维度：发生可能性，被发现的可能性和严重性。每个维度在1～10分间选择一个数字代表其程度，如发生的可能性：1表示“不可能发生”，10表示“发生的可能性很大”，以此类推。3个数值相乘即为该失效模式的RPN值。RPN值最低分是1分，最高分数是1000分。计算RPN值不但可以帮助团队找出需要优先注意的问题（RPN高的失效模式），而且通过比较可改善前后RPN值，能够评估改善的程度。

找出RPN值中排在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。因为高RPN值的失效模式是最需要改善的部分，低RPN值的失效模式对流程的影响最小，应该把它们列在最后考虑。

包括重新设计流程，以预防失效模式的发生，分析及测试新流程以及监测和追踪流程改善的效果。

FMEA与RCA分析方法的比较：FMEA方法是对护理异常事件风险的前瞻性评估，其优点在于能忽略影响上报的障碍因素，对可能存在的风险因素进行多学科的开放性讨论，评价高风险因素，从而起到警示作用。另有研究表明，FMEA能够扩大用药错误上报内容的范围。但FMEA这种预测能力只能大致评估护理异常事件发生的可能性，忽略了事件的多变性、动态性。RCA方法则是在异常事件发生后对其进行根本原因分析，分享护理异常事件的经验，预防类似事件再次发生，但容易忽略危险因素间复杂的交互作用。回顾性分析方法比前瞻性更具风险性，主要体现在以下两个方面：①异常事件发生以后，由于护士自身因素（例如害怕心理等）隐瞒差错的上报、医院上报制度存在缺陷等原因，导致护士对事件上报不足，很多事故经验得不到分享。②某些原本是高风险的差错，在临床工作中可能由于某些原因实际发生率不高，因而被临床护理人员和护理管理者所忽视。

汤普森的决策模式是在临床护理实践过程中护理人员应对一些突发事件或护理问题的简化步骤、固定程序以及特殊病例的专科护理知识、专科护理技能，使其能尽快适应临床护理工作的快节奏及专科护理的特殊性。首先，由主持人对特殊事件、突发事件、特殊病例讲述给护理人员听，大家结合理论知识自由讨论，从而带出专科护理问题和护理缺陷，然后由主持人给予相应的指导。

汤普森的决策模式具体要解决以下问题：①了解所发生的情况，决定健康问题是什么，需要做的决定是什么，与伦理学有关的因素和关键的人物；②收集其他的信息以澄清情况；③确认此境况的伦理学问题是什么；④明确个人和专业对这些问题的道德立场；⑤清楚所涉及的关键人物的道德立场和观点；⑥明确价值观的冲突有哪些；⑦决定谁能最后做决定；⑧确认行动的范围和预期的结果；⑨决定行动方案并付诸实践；⑩评价决策和行动的结果。这个模式的简化模式具体为：发生了什么情况（What）；决定采取何种行动、方案解决问题（Which）；对谁采取行动（Whom）；谁能做最后的决定（Who）；立即采取行动（ST）；需要收集的相关信息（Need），如了解与事件有关的因素和关键的人物，明确所涉及的关键人物的立场和观点，掌握有哪些冲突；最后评价决策和行动的结果（End）。

流程图是通过图示的方法表示项目需要完成的事件的顺序并列出可能的环节。通常用椭圆表示“开始”和“结束”，方框表示主要行动，菱形表示做出“是”或“否”的选择。

流程图可用于分析临床护理警戒事件和流程再造来预防护理异常事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。在RCA的第一阶段需借助流程图还原事件经过，FMEA的第3个步骤需借助该工具画出流程图，为护理管理者清楚地展示某项护理异常事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。图1—2为某医院医疗异常事件分析流程图。

鱼骨图又称因果图（图1—3），是一种透过现象发现问题“根本原因”的非定量研究方法。人们通过“头脑风暴”找出各种问题，将这些问题通过带箭头的线，通过鱼“脊骨”及其两侧的“大、中、小”骨，层层展示了失败、故障的因果关系，从而将异常事件与原因之间的关系表示出来。鱼骨头方框圈住的部分为特征、故障对象或分析对象，置于图中脊骨粗箭头的右侧。引起特征发生的不同层次因素，相应为大的方向以“大骨”表示，更深一层的因素以“中骨”表示，再次为“小骨”。大、中、小骨均以箭头由小向大层层相连。

应用RCA时可采用鱼骨图工具识别、分类和呈现事件的近端原因和根本原因。其缺点在于相同的原因可能在不同的分支中多次出现，不利于综合考虑问题发生的原因。

即五问为什么，英文5Whys，是通过反复提问，简便快速地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的工具，实际过程中提问的次数可能多于或者少于5次。其步骤为写下指定的问题，提出首次疑问并记录答案，如果该答案不是问题的根本原因，继续提出疑问并记录答案，重复此操作直至找到问题的根本原因。

五问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。

国外学者有将五问法应用于RCA找出护理异常事件的根本原因，其不足之处在于忽略了异常事件发生原因的多重性。