患儿，男性，出生5天，诊断为“早产儿”入院。医师医嘱：“5%GS 5ml＋氨茶碱0．006g，q8h”。责任护士在下午17∶00，为患儿配制氨茶碱组液并为患儿静脉泵入。夜班护士接班时，未找到患儿次日凌晨1Am氨茶碱的配药标签，输液巡视卡上患儿这组液体也只有两个签名。打电话给治疗班护士，发现治疗班在下午16∶30时已为患儿输入了17∶00的氨茶碱组液，忘记在输液巡视卡上签名，也未告知责任护士。责任护士不知道治疗班在下午16∶30时已为患儿输入了17∶00的氨茶碱组液，导致重复给患儿输入了氨茶碱组液。立即报告医师，医师嘱严密观察患儿呼吸、心律情况及有无恶心、呕吐、惊厥、烦躁等情况。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　治疗班护士在下午16∶30时已为患儿输入了17∶00的氨茶碱组液，忘记在输液巡视卡上签名。

2．职责不清　责任护士岗位职责是在护士长、护理组长的领导及专科护士和高级责任护士指导下实施所分管患者的各项护理工作。本案例治疗班在下午16∶30时为患儿输入了17∶00的氨茶碱组液，且未告知责任护士。

3．治疗班护士与责任护士交接班不清，缺乏有效沟通 治疗班护士与责任护士交接班时，应清楚交接哪些治疗已做，哪些治疗未做。因新生儿是特殊的群体，不能与护士进行沟通，只有护理人员之间做好交接和沟通，才能有效避免此类事件的发生。

4．治疗班护士岗位职责落实不到位 科室岗位职责规定，对固定时点的液体应该用醒目标识标记清楚，在配药标签上注明用药时间，提醒他人也提醒自己。

5．责任护士和治疗班护士违反了新生儿用药安全目标该目标中规定，双人核查医师所开药物的浓度、剂量和用法是否正确，确保正确给药；给药前双人核对新生儿身份。二处均未做到双人核对。

1．对护士进行有效教育和培训，使他们自觉地严格执行规章制度和履行岗位职责，着重培训责任制护理的内涵和工作方法。

2．组织科室护士认真学习交接班制度和新生儿用药安全目标，严格要求护理人员按照要求进行临床工作。加强护理人员之间的交流和沟通，清楚交接班。

3．对规定用药时间点的液体要在配药标签上标明用药时间，在规定的用药时间点进行药物配制和输注。输注后，要在输液巡视卡上签名，以免他人误以为该组液体没有输注，重复输注。

1．新生儿是一个特殊的群体，他不能与护理人员进行有效的沟通。因此，这就要求护理人员自身严格做好查对制度。不仅要双人核对患儿身份，还要做好药物的双人核对，以免发生差错事故。

2．明确护理人员的岗位职责，在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行，同时加大力度提高护理人员的执行力。

3．进行有效沟通的培训，增强团队合作精神。

4．规定用药时间点的液体必须按照时间使用，护士严格遵守执行。