＋6床患者华某，男，42岁，患者清醒，被诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全”。

＋7床患者梁某，男，48岁，患者清醒，被诊断为“缩窄性心包炎”。拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K ₁ 10mg肌内注射、果导片0．1g口服。两名患者同住在某外科走廊加床，两张床在走廊尽头靠墙顺序放置。

12∶00张护士接到主班的临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行＋7床术前用药。

12∶10张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到＋6及＋7床之间。

12∶15张护士直接呼叫“＋7床，梁某”，＋6床患者华某应答“嗯”。需执行用药的＋7床患者梁某当时不在病床。

12∶18张护士未再询问患者床号、名字或核对手腕带，向其解释了维生素K ₁肌内注射的作用、果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。

12∶23张护士肌内注射完毕后，未执行操作后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用，离开病床。

12∶30责任组长王护士巡视病房时发现＋6床华某床头柜有口服药果导片，询问华某后得知其已接受肌内注射，准备饭后服用口服药。责任组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走。

12∶32责任组长王护士查看＋6床华某及＋7床梁某床病历，发现张护士在＋7床梁某病历术前临时医嘱处已签字执行，但＋6床华某无此术前医嘱。

12∶40责任组长王护士向张护士核实，张护士才醒悟将＋7床梁某术前用药错误执行到＋6床华某，并立即向护士长报告此事件。＋7床梁某床患者返回病房后给予准确执行术前用药。观察＋6床华某，肌内注射维生素K ₁未对患者造成不良后果。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　张护士双向核对方法未落实，导致术前用药错误执行给其他患者。她采取直接呼叫患者床号、名字作为唯一核对方式的做法不妥，她认为患者讲普通话，是清醒的壮年患者，在进行患者身份核对时采用旧式的核对方式，直接呼叫患者床号、名字，未采用两种核对方式再次核对。张护士虽然知道应该以两种有效核对方式核对患者身份，但主观上认为该患者是清醒的壮年患者，不会出现随便应答的情况。

2．张护士在呼叫患者名字时戴着口罩，声音欠清晰。

3．未做到床边双人核对，医嘱执行制度：“在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。” 张护士执行医嘱时无其他护士进行双人床边核对。

4．张护士未严格执行“三查”，也未有效执行“七对”制度。服药、注射、输液查对制度：“服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法”。张护士服药、注射前只查了床号、姓名，执行完毕未做好查对工作，直到责任组长核实才发现执行错误。

5．加床多，标识不明显，无床号标识或标识被屏风遮挡，走廊环境乱。＋6、＋7床均在走廊尽头顺序摆放，且＋6床无床号标识，只有床头卡，而＋7床有床号标识和床头卡，但被屏风遮挡，不便于核对。

6．张护士是新聘用护士，有9年手术室工作经验，但缺乏病房科室工作经验。

1．立即报告医师、护理组长或高级责任护士，同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

2．观察有无心率异常、过敏反应。

3．及时安抚患者及家属，做好沟通解释工作。

4．组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论失误发生的原因、预防的方法，警示护士吸取经验教训，避免同样或类似错误的再次发生。

5．进一步加强全科护士培训，使全体护士知晓查对制度及有效查对不是会背就是掌握了，要切实落实在日常工作中，严格执行三查七对，做到双向有效的核对并形成习惯。再次进行双向查对方法的培训与现场考核，使护士人人知晓，处处落实。加强对当事人进行患者身份有效核对方式的培训，加强三查七对制度的有效执行，养成良好工作习惯。

6．改善加床的标识，将明显的科别、床号标识置于明显的位置，便于护士核对，加床固定摆放位置，屏风摆放合理。

1．加强护理人员对护理核心工作制度（尤其是查对制度）及双向查对的学习和掌握。

2．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。

4．新护士、年轻护士核对患者身份的方法在进入科室时重点考核，日常工作中不定期考核。

5．责任组长和护士长对新护士加强督导、检查，做好床边双人核对工作。

6．改善加床的标识，将明显的科别、床号标识置于明显的位置，便于护士核对，屏风摆放合理。加床固定位置摆放，科别、床号标识明显，整理走廊，保持环境整洁有序。