傍晚时分，患儿李某输注5%GS 100ml＋头孢曲松钠0．9g组液体后，出现红色皮疹、皮肤瘙痒症状，18时40分，值班医师开出长期医嘱：停李某的5%GS 100ml＋头孢曲松钠0．9g组液体，王护士接到医嘱后在医嘱单上签名，此时红灯呼叫，王护士赶去处理，未将医嘱执行单（治疗单）、巡视卡中患儿李某的此组液体停掉，也没撤掉已摆好的第二天的此组5%GS 100ml＋头孢曲松钠0．9g液体和药物。交接班时王护士没和大夜班查对患儿李某的长期医嘱，从而导致第二天的医嘱执行单（治疗单）、巡视卡错误，多了患儿李某的5%GS 100ml＋头孢曲松钠0．9g组液体，次日早晨治疗班进行查对时，不知道此组液体已停，将液体配好，责任护士根据医嘱执行单（治疗单）、巡视卡继续给患儿李某输上，患儿前胸已开始消退的皮疹再次出现，且前胸、颈部先后出现红色针头大丘疹，并向上肢、后背发展，发生过敏反应。

可预防性临床不良事件。

1．王护士处理医嘱未完成全部程序、未有效执行医嘱查对制度。

本案例因患儿出现皮肤瘙痒症状，值班医师于18时40分开出停5%GS 100ml＋头孢曲松钠0．9g组液体的长期医嘱，当天的总查对医嘱已于下午完成，次日的医嘱执行单（治疗单）、巡视卡已打印，次日的药物5%GS及头孢曲松钠已摆好，①王护士只是在长期医嘱上签字，未将次日医嘱执行单（治疗单）、巡视卡上的5%GS 100ml＋头孢曲松钠0．9g组液体停掉，未撤掉治疗台上已摆好的5%GS 100ml及头孢曲松钠0．9g，致已停用的药物继续使用，导致患儿再次出现过敏症状。②“医嘱查对制度”规定：医嘱经双人查对无误方可执行。王护士处理本案例医嘱后，应和第二人核对，若本班有其他护士，应该和当班的其他护士核对，若本班无其他护士，应该和接班的大夜班护士核对。

2．不安全的人性弱点－注意力容易分散、记忆的薄弱性。

王护士处理医嘱时，红灯呼叫，她赶去处理，注意力被分散。忙碌完后，她又忘记医嘱未处理完，最终导致用药失误的发生。

1．立即停药，马上口头报告值班医师或管床医师、护理组长或高级责任护士，同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

2．密切观察过敏反应的临床表现及程度 ①皮疹、瘙痒、红斑、支气管痉挛。②药物热。③过敏性休克。

3．准备急救药物及设备 急性过敏反应（包括过敏性休克）者可给予抗组胺药、皮质激素、肾上腺素类药，并吸氧和保持气道通畅（必要时气管导管插管术）。

4．及时安抚患儿及家属，做好沟通解释工作。

5．组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论失误发生的原因、预防的方法，警示护士吸取经验教训，避免同样或类似错误的再次发生。

6．对事件进行记录，按照规章制度24小时内书面上报医务科、护理部，写明事情经过、原因分析、后果、当事人的认识。

7．对护士进行教育和培训，使全体护士知晓查对制度不是会背就是掌握了，要切实落实在日常工作中，形成习惯。

8．检查医院和科室医嘱处置的工作指引是否健全、实用，涉及内容是否广泛并具有一定深度的科学指导作用，使护士在临床工作中有章可循。如果流程和常规不健全、不合理，立即组织讨论、修改完善，交上级审定后严格执行；如流程完善，则需追究个人责任，有章不循者按规定处罚。

9．建立临床用药错误应急预案及处理程序，减少医疗纠纷。

1．加强护理人员对护理核心工作制度（尤其是查对制度）的学习和掌握。

2．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。

4．针对现况分析的结果，规划好培训课程。

本药不良反应较少见，总发生率为5%～7%。严重程度及发生率与治疗的剂量、疗程有关。

（1）皮疹、瘙痒、红斑、支气管痉挛和血清病等多见。皮疹有的表现为面部、颈部、前胸先后出现大小不等的红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形，部分融合成片。有的表现为脸面部、颈部、上肢、前胸、后背先后出现密集、红色针头大丘疹，并向下肢发展。可致剥脱性皮炎。

（2）药物热，有引起惊厥的报道：体温39℃以上、牙关紧闭、四肢抽搐、两眼上翻的惊厥症状。

（3）过敏性休克可见。有休克致双眼永久性失明、失语的报道。

（1）用药前观察与护理①使用本药前应详细询问患者的过敏史、用药史。对本药或其他头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者禁用。青霉素类药过敏者、过敏性体质者、肝肾功能不全者、胆道阻塞者、有胃肠道疾病史特别是溃疡性结肠炎或克罗恩病或假膜性结肠炎患者、有黄疸或黄疸倾向的新生儿慎用；哺乳妇女、孕妇须权衡利弊后用药，美国食品药品管理局（FDA）对本药的妊娠安全性分级为B级。使用20倍人用剂量进行小鼠及大鼠生殖毒性试验，未见胚胎毒性和致畸作用。②一般状态差、肝肾功能严重损害、肝硬化者需调整用药剂量。

（2）用药中观察与护理①本药药敏试验阴性者仍有发生过敏性休克的可能，应高度警惕。②用药期间应注意发热、红斑、血清病样反应的征兆，出现异常立即停药及时处理，急性过敏反应（包括过敏性休克）者可给予抗组胺药、皮质激素、肾上腺素类药，并吸氧和保持气道通畅（包括插管术）。及时发现过敏性休克，有效抢救，具有重要意义。认真观察病情，善于发现问题，果断判断，及时停药及对症处理，抢救成功率可达87．3%。③剥脱性皮炎的护理：保护性隔离：病重者身体皮肤黏膜受累，易引起继发感染，应保持受损部位干燥，勿与感染物接触，定期消毒隔离病房，严格限制探视，用翻身床，2小时翻身1次，被服消毒，保证清洁干燥，减少可能感染的机会；饮食护理：口腔食道黏膜可能损害，吞咽时疼痛难忍，护士应耐心向患者解释饮食对疾病康复的重要性，根据病情给予流质、半流质，口腔护理及盐水漱口；心理护理；输液措施：各项护理均应轻柔，止血带不能直接扎在水泡或糜烂的皮肤上，可垫多层无菌纱布等方扎止血带，松止血带时，避免硬拉，穿刺皮肤消毒时，应由内向外滚动棉签进行消毒，不可涂擦，以免皮肤脱落，增加感染的机会；严密观察病情：加强生命体征的检测、尿量及皮疹的观察，做好记录并及时反馈。

医疗机构是组成要素复杂而且联结紧密的系统。医疗机构系统过程中的风险因素包括5个方面：

1．不安全的人性弱点　①体力和精力的有限性。②注意力的容易分散性。③记忆的薄弱性。④警觉与谨慎的艰难性。⑤情绪的自我干扰。⑥不良的医疗护理服务思想与态度。

2．不安全的系统类型条件　①一个要素可以和其他多个要素相互作用；有时，这种互动是不可预期或不可见的。②多重的反馈回路，而且信息接收过程往往是间接的。③较多的、固定的和时间依赖性较高的过程与顺序，而且只有一种途径可以达到目标。④令工作人员感到纷繁和混淆。⑤系统崩溃太快，来不及排除错误，也难以恢复正常。⑥小的失误可以酿成大的事故。

3．不安全的技术副作用　①增加系统的复杂程度。②降低系统的透明度（不利于人们对系统进行管理、维护和操作）。③降低人在非技术条件下的各种基本技能。④信息产生过量和（或）信息生成与解释错误的风险。⑤增加操作失误的可能性。⑥可能影响工作人员发现失误和改正失误的能力。

4．不安全的系统性患者安全问题（隐形的系统失误）　①不良的医疗机构系统设计。②不适当的医疗机构行政管理决定与政策。③设计不合适的、保养不良的不可靠医疗设备。④设计不合理的工作职责和工作安排。⑤缺乏对于预期的和不期望的医护人员行为与绩效的明确指南和规范。⑥医疗机构的预算与降低成本的压力。⑦不违规就无法完成临床工作任务的政策、工作程序和医疗护理专业技术规范。⑧缺少临床失误的防御屏障或患者保护机制。

5．不安全的产业性患者安全问题。