患者贾某，女性，39岁，因“乳腺癌肝转移”入院，生命体征平稳，神志清楚，无明显不适主诉，拟做介入治疗。入院第二天，患者贾某在上厕所时，准备站上坐便器的边缘蹲在上面，当一脚踏上后坐便突然侧翻，患者失去重心，随之倒地。经检查，患者身体无任何破损及疼痛，严密观察24小时，无异常。

临床无损伤异常事件。

1．直接原因　患者使用坐便器方法错误。

2．传统意识导致患者不习惯使用公用坐便器。

3．经过1天的住院，患者发现病房的清洁卫生和消毒工作做得不能令人满意。

4．病房医护人员对患者的入院宣教不到位，未能使患者相信医院的消毒隔离已到位。

5．坐便安装不够牢固，下压力量稍大即翻倒。

1．立即修缮坐便；检查全病区坐便的牢固性。

2．指导患者正确使用坐便器。

3．彻底清洁消毒坐便，使患者放心使用，必要时可向患者提供性能安全的消毒液或其他消毒物品，指导患者在如厕前自行消毒坐便垫圈；也可指导患者使用一次性垫圈纸巾，或在坐便器上安装便洁套装置，一用一更换，免去患者的后顾之忧。

1．定期检查病区内基础设施的安全、性能。

2．患者入院宣教要尽可能详细，不仅要告知患者应遵守的管理制度，而且要指导患者及家属提高安全意识，教会他们医院设施的使用方法和注意事项。

3．确保病区的清洁卫生，将消毒隔离制度贯彻到每一个环节，关心患者生活和基本需求，提高患者及家属对医院、对病区的信任度。