患者莫某，男性，40岁，诊断为“肝硬化”，入院后反复发热，血红蛋白8．0g／ml，精神疲倦，贫血貌，挂防跌倒警示牌。入院第7天，11∶45测体温40．1℃，寒战，护士遵医嘱静脉推注赖氨匹林以药物降温，并嘱患者多饮水，卧床休息，嘱家属严密陪伴，12∶15复测体温38．5℃，13∶30护士巡视病房，因患者出汗而协助患者更换衣服，13∶45护士再次复测体温时，发现家属不在病房，患者独自坐在床边，前额出血，患者诉刚才上厕所（厕所为蹲厕，无扶手），起身时头晕摔倒，撞到面前的洗手台上，护士立即予以压迫止血，并呼叫其他护士和医师，测血压90／ 53mmHg，脉搏108次／分，立即快速补液、清创缝合，生命体征平稳后急查胸部、头部CT无异常。

临床意外事件。

1．直接原因　患者对自身病情了解不足，在无家属陪伴的情况下独自如厕。

2．患者存在贫血、高热等病症，同时在蹲下、起身的过程中会出现体位性低血压和眩晕，可导致站立不稳而跌倒。

3．静脉推注降温药物后，皮肤血管扩张，出汗过多，体温骤降，可能引起虚脱、血压下降等现象，易跌倒。

4．卫生间为蹲厕，无扶手，有台阶，对于身体虚弱的患者来说，在无人协助的情况下极易跌倒。

5．医护人员对患者及其家属的安全教育及对自身病情的认知教育仍不足。

1．安排家属或陪护人员24小时陪伴、照看。

2．改造卫生间，根据需要更换坐厕，铺防滑地砖，整平地面，安装垂直扶手和呼叫器。

3．重视宣教 使用退热等药物后应评估患者潜在的高危因素并制定相应的护理措施，向患者及家属详细说明应用药物后可能发生的副作用及注意事项。让患者及家属事前了解患者的情况并告知预防措施，确保患者住院期间的安全。

4．制定预防跌倒的安全管理流程，将护理工作程序评估－计划－实施－评价体系引入护理安全管理，持续改进护理安全措施。

1．创造良好的病室安全环境，预防环境因素所致跌倒，病房管理要体现人性化、灵活性。

2．组织护士系统学习跌倒危险因素和防范措施，在实际工作中能够辨别高危人群，掌握熟练的个体化护理干预技能，剔除种种不利因素。每位护士要自觉建立起防范的理念，提高主动服务意识，尽力帮助患者解决问题。

3．完善护理安全管理机制，实现护理部－护士长－责任护士－陪护人员共同参与的4级安全监管制。

医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全基本要求——卫生间

1．地面不应有积水。

2．过门石与地面连接处应有45°倒角，落差≤5mm。

3．应铺设防滑垫或有其他防滑措施。

4．新建、改建、扩建医疗机构时，不应设置浴盆。

5．已经设置浴盆的，浴盆和淋浴器不应合设在同一处，侧旁应装有固定扶手。