患儿陈宝宝，男，因“脑发育异常”入院，诊断为“小儿精神发育迟滞”，遵医嘱给予二级护理。入院第四天，患儿神志清醒，生命体征平稳。遵医嘱在体格治疗室进行常规肢体综合训练治疗，治疗完毕后，患儿在家长的陪同看护下玩耍，不慎跌倒，以右上肢撑地，后右腕部出现局部肿胀，行腕关节正侧位片示“右侧科利斯（Collis）骨折”，余无其他不适主诉。因此患儿曾发生过类似骨折情况，家属未追究医院责任，自行转院治疗。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　患儿无人照看。治疗室为开放活动室，未设专人看护在室内玩耍的患儿；家长照看意识欠缺，治疗后家长与治疗师及其他患儿家长交谈，没有专心看护患儿。

2．病理因素是患儿有跌倒骨折病史，存在生长发育迟滞问题，可能存在骨质疏松等骨骼问题，造成骨折的损伤后果。

3．环境管理不足　体格治疗室地面铺有塑胶地垫，地垫上可能有小型玩具、拖鞋等障碍物，导致患儿跌倒；或地面可能有小儿的口水、尿液、饮水等痕迹造成地面湿滑，导致患儿跌倒。

4．责任护士对患儿病史了解不足　责任护士没有系统分析整合患儿的相关病史，未能提前评估导致患儿的跌倒高危因素，对患儿家长未能进行全面而到位的防跌倒宣教和培训。

5．医院人力资源相对不足　患儿跌倒的时间在中午下班后时间段，只有一名护士和治疗师值班，治疗室内无法做到每个患儿均有医务人员照看。

1．迅速通报此事件到住院部医师，科室组织病例讨论，确定该患儿的骨质疏松诊断，并及时给予药物及饮食治疗，并嘱家长定时复查。

2．护士长与全科护士一起深入分析该案例。及时整改治疗室地面地垫，更换防滑材料，添加相关防跌倒的警示标识。

3．进一步明确强化治疗室专管人员的岗位职责，严密观察室内患儿的活动，并指导家长贴身照看患儿；及时清理地面障碍物及污物。

4．加强对患儿的入院评估，全面了解住院患儿的病情及相关病史，制定完整的护理计划及健康宣教内容，防范医疗护理风险。

5．护士排班调整为弹性排班，按照工作量的需求合理安排相应的人力，保证安全有序地开展护理工作。人员不足的情况下向人事部门申请增加护士人力资源。

1．明确病区医师、治疗师、护士岗位职责，包括治疗室管理岗位职责、责任护士岗位职责等，并按职责督促完成所应负责的工作；完善住院患者入院护理评估流程，跌倒风险评估做为诊断“脑发育不全”患儿的常规评估内容。

2．定期进行科护士长、护士长护理业务查房，对每个住院患者进行详细规范的护理业务督导，从根源上防范把关，防止类似跌倒事件的再次发生。

3．加强对住院患者及家属健康宣教的力度，制定各种常见病对患者及家属的健康宣教路径及监督检查管理细则，保证健康宣教内容的有效落实和效果评价。

4．将预防异常事件的培训列为病区全体工作人员的常规培训内容，积极及时处理与排查导致各种异常事件发生的因素，防患于未然。

5．建立完善病区各项应急预案，定期组织医护人员进行培训和演练，以便随时积极应对异常事件的发生，把各种异常事件的损失降至最低。

医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全基本要求——儿童患者活动场所的特殊要求

1．儿童病区宜使用柔性、弹性地面。

2．无陪伴的儿童病房和新生儿室应使用视频安全防范监控系统。

3．住院儿童离开病区和沐浴时应有监护人或监护人的委托人陪护。

4．儿童患者活动场所建筑和设施的棱角部分应磨圆、软包处理或采取其他防伤害措施。