患者李春红，女性，34岁，3月12日于妇产科门诊诊疗后拟行“输卵管通液术”。另一位患者李鸿春，女性，26岁，拟行“人工流产术”。两人均在妇科门诊小手术室门外等候手术。16∶50左右，护士出来叫“李鸿春，准备手术”。当时，李鸿春刚好去上洗手间了。听到护士叫喊的李春红以为是叫自己，就跟着护士去了手术室做准备。护士按照常规为患者做好了相应的术前准备工作，患者躺在妇检床上等待手术。当时小手术室有两张手术台，张医师正给一位患者在做人工流产术。因临近下班时间，妇科门诊的李医师已看完所有患者，而待手术的患者还有5位，李医师就到小手术室帮忙。张医师见李医师进来帮忙，就说：“这个患者已经准备好了，你给她做人流吧！”李医师就按操作常规拟施行人工流产术，当宫腔探查时发现子宫大小与妊娠不符，马上核对患者姓名、病情及相关信息，发现患者身份错误，立即进行了纠正。

临床迹近失误事件。

1．直接原因　护士在手术准备前没有按照查对制度及身份识别制度正确地对患者进行身份核对，实施手术的医师在手术前没有对患者进行身份的最后确认，差点导致手术方式错误。

2．护士对患者身份识别安全意识不足。护士未认真执行患者身份识别制度，仅以姓名为唯一的识别手段。护士只使用呼叫姓名的办法识别患者，没有实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名。

3．护士工作责任心不强，凭经验办事，主观认为患者答应就是正确的。

4．医师及护士没有认为执行手术安全核查制度，在手术实施前未对患者的身份和病情进行核对确认。

5．手术医师为临时顶班帮忙的医师，对患者病情及手术流程不熟练，作为操作者应亲自与患者沟通，作为对患者身份的最后确认，以确保对正确的患者实施正确的操作。

6．门诊患者多，流动性大，工作环境嘈杂，护士在短时间内对患者的信息掌握不全面；医务人员容易受环境的影响，产生焦躁心理，想快速完成工作任务。

7．妇科小手术、人工流产术在同一个手术间进行，容易混淆。

8．缺乏完善的规章制度及岗位职责要求。医院没有制订门诊患者的身份核对制度及工作流程，护士及医师凭工作经验及工作习惯确认患者身份。医师岗位职责不明确，手术医师和坐诊医师相互帮忙，未能严格执行工作规范。

1．与患者进行有效沟通，解释手术还没有进行，不会对患者造成不良的影响，请求患者的谅解。

2．建立门诊患者的身份核对制度及工作流程指引，以患者的姓名和门诊号作为门诊患者身份识别的标志：患者在门诊挂号后在挂号单上会产生一个唯一的门诊号，在此后医师所开的所有化验单、治疗单、处方上均有标志患者的门诊号。医务人员在对患者执行相关的检查和治疗、手术时以询问患者的姓名及核对患者的门诊号作为患者身份识别的方法，并详细核对患者的性别、年龄、诊断及病情。

3．佩戴“腕带”作为门诊特殊患者身份识别的标志。门诊患者经医师诊查后，如果需要执行有创性的检查治疗和手术时，门诊护士将患者综合信息如门诊号、姓名、性别、年龄、诊断等信息写在腕带上，经双人核对后将腕带用按扣的方式固定于患者右手手腕上。医护人员在为患者进行各种诊疗操作时均核对患者的腕带信息，尤其要核对患者的姓名和门诊号。

4．认真执行卫生部规定的《手术安全核查制度》，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。有创操作均参照执行，无需麻醉的操作由医师及护士双人核对。手术医师在实施手术前，应亲自与患者沟通，对患者进行身份的最后确认，以确保对正确的患者实施正确的操作。

1．护士在操作中严格执行“三查七对”制度，在查对时运用“反问技巧”－双向查对，让患者参与身份的核对过程，当患者回答的信息与门诊病历上记录的信息相符，双方核对无误后，护士方可执行。

2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3．制订对门诊特殊患者的身份识别流程指引，护士严格按流程进行操作。

4．科室制订妇科小手术室《手术安全核查表》，医师、麻醉师、护士共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。

5．加强门诊的管理，有条件的情况下将人工流产术与妇科小手术分为不同的手术间进行。

6．合理安排手术患者，防止医务人员超负荷工作，手术多的时候适当增加人力资源。

7．明确医务人员的岗位职责，严格执行岗位工作制度，避免串岗工作。

8．加强医务人员的安全教育，提高法律意识。科室组织医务人员学习《门诊手术室工作流程》、《患者身份识别制度》及《手术安全核查制度》，严格执行各项诊疗操作规范。