患者李先生，54岁，因“右上腹痛伴发热3天”，诊断为“急性胆囊炎、急性腹膜炎、低钾血症”入院，医嘱予二级护理，禁食。入院第二天，患者神志清楚，精神差，继续行补液、禁食等治疗护理。当日上午，与其同一间病房的同姓糖尿病患者需要外出检查，王护士用病床推患者外出行腹部CT检查，未向病房其他护士交班。张护士将抽好的胰岛素带入病房，对李先生呼叫外出检查患者的姓名，在得到了李先生“嗯”的答应后，将胰岛素16U皮下注射其体内。5min后，张护士巡视病房发现李先生出现气促、出冷汗、心慌等临床表现。值班医师根据患者临床表现，怀疑为低血糖所致，嘱监测指尖血糖，测血糖为2．5mmol／L，立即嘱静推50%葡萄糖后症状缓解，未对患者产生不良后果。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　护士在对患者进行胰岛素注射时，未认真核查患者的床头卡、手腕带等标识上的床号、姓名，未采用双向查对方法，仅凭患者的一声不清晰的应对，就对错误的对象进行注射。

2．护士经验不足，知识缺乏，违反了胰岛素注射原则。常规进行胰岛素注射前，要有准备好的食物在患者身边，见食物才注射胰岛素。但该患者处于禁食状态，床边并无任何食物，护士也未询问患者食物情况。

3．护士未掌握正确核对患者姓名的方法。

4．护士未采用两种以上身份识别方法对患者身份进行识别。

5．患者外出检查护理流程制定不规范或执行力不足。事件中同一间病房的同姓糖尿病患者外出检查，张护士却不知道，仍抽好药物去执行，可见该科室对患者外出检查的护理流程制定得不完善或未制定或护士执行力不足。

6．管床责任制落实不到位。注射药物的张护士不知患者外出检查，表明该科室管床责任制落实不到位或仍为功能制的护理模式。

1．立即静脉注射50%葡萄糖，密切观察患者的临床表现，监测血糖变化。

2．安抚患者情绪，多关心患者。

3．对事情的经过进行分析、组织全科护理人员进行讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。

4．对护士进行有效培训，尤其新毕业护士，要求每位护士掌握非本专科的常见病的基本知识，在工作中勤观察，勤思考。

5．检查科室患者外出检查的管理流程是否完善，如果不完善则进行修订，如果完善要求护士严格执行。

6．落实管床责任制，严格执行三查七对制度和身份识别制度，采用两种以上方法进行身份识别。

7．采用双向查对方法：护士询问患者叫什么名字，患者或家属说出名字，护士与注射单核对无误后，大声读注射单上患者的姓名，患者确认无误后执行治疗。

1．落实管床责任制，明确护理人员的岗位职责，提高护理人员对制度的执行力。

2．统计本科室合并其他专科的常见病，调查护士对其基本知识的掌握情况，针对现况分析结果，安排好培训课程，对护士进行在职教育，对一些常见病的基本知识要求人人掌握。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部宣传栏内。

4．要求护士严格执行“三查七对”制度。三查：摆药后查，注射前查，注射后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。每位护士掌握正确核对患者姓名的方法：让患者说出自己的姓名→护士复述→患者确认；至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带。

5．检查患者外出检查的管理流程是否完善，如果不完善则立即修订，如果完善，要求护士严格执行，有章不循者按规定处罚。

6．对护士进行胰岛素注射相关知识的培训，掌握注射胰岛素前的一些常规准备，如备好含糖类的食物、注射药物量的掌握、发生低血糖后的紧急处理等。