某血液透析中心患者叫陈惠珍（化名），女性，37岁，诊断“尿毒症期”，予维持性血液透析。每周透析三次，每逢周一、三、五下午到血液透析中心进行血液透析治疗，复用透析器。1月13日该血液透析中心新接诊一位患者叫陈惠贞（化名），女性，63岁，诊断“糖尿病合并尿毒症期”，维持性血液透析。为安全起见，血液透析中心特意将两位患者透析时间错开，安排该患者每周透析三次，每逢周二、四、六上午进行血液透析治疗，也是复用透析器。3月10日星期五，患者陈惠贞上午11∶00电话向血液透析中心医师主诉有胸闷、气促，医师询问病情后告诉她来加做一次透析，上午透析机位全部已经上机，只能安排下午透析。于是患者12∶00来到血液透析中心等待上机治疗。13∶00进入下午透析患者治疗时段，主班护士已经把陈惠珍的病历、复用透析器安放在13床。当管床护士喊到患者的名字陈惠珍到13床时，陈惠贞阿婆爽快地答应了，“我来了，早点给我打针上机吧！”当护士问阿婆你叫什么名字时，阿婆说“陈惠贞（zhen）”，护士核对姓名，说“陈惠zhen（珍）”，两人均认为无误，护士给阿婆打了动静脉针。护士上机前再次拿病历及透析器进行核对，问阿婆叫什么名字，阿婆说“陈惠贞（zhen）”。核实无误后，护士开始动脉端连接动脉穿刺针时，真正的陈惠珍来到13床，问护士这13床机位一直我在做，怎么有人上了我的位置。此时护士意识到搞错了，立马停下手中的操作，并分离血路管，幸好还没有开始引血，没有给患者带来不良后果。

临床无损伤异常事件。

1．直接原因　护士未使用两种以上的方法对患者身份进行核对，仅以姓名为唯一的查对方式导致两位姓名发音相同的患者身份识别错误。

2．护士未严格执行双人核对制度，护士对患者的信息掌握不全面，未认真查对患者的病历、透析器及其名字。

3．护士没有使用“腕带”，科室也没有建立以“透析证”作为患者身份识别的制度及上机前辨识患者的一种有效的手段。

4．没有电脑屏幕显示患者信息，单纯以叫患者姓名的方式通知患者，如出现同音字、不同方言、不同口音等容易出现错误。

1．将两位姓名发音一样的患者做正确的区别和妥善安排，双人核对信息后佩戴手腕带。

2．安抚患者情绪。

3．对该事件进行分析讨论，查找问题原因并进行分析，提出预防措施，避免再次发生类似异常事件。

4．对责任护士进行有效教育和培训，使其了解并接受严格执行查对制度的重要性，着重培训特殊患者身份识别方法，提高安全意识。

5．检查科室患者身份识别制度是否完善，如不完善，尽快给予修订，内容应包含：①对于患者中的特殊人群，在特殊场所（如急诊科、中心输液室、产房、高压氧科等人群流动快、风险高的诊疗场所），接受特殊治疗（如放疗、化疗、手术、拔牙等有创或高危诊疗活动）时，应特别强调有效的身份识别，避免误诊误治，给患者造成伤害，建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为上机前辨识患者的一种有效的手段；②在实施中心静脉置管或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，同时应有两位具有相应资质的人员对患者进行身份的核对，以保证正确的患者，实施正确的操作；③建立使用“透析证”作为识别制度，在诊疗活动中使用“先核对透析证，再核对姓名”，作为各项诊疗操作前辨别患者的有效手段。

6．检查医院和科室患者身份识别流程是否完善，如不健全，迅速修改完善，并执行。如：对透析患者进行编号，接诊护士为患者进行相关信息核对后，为患者选定一个床位号，护士给患者发放与床位号一致的编号，该编号可用粘贴纸打印，贴在患者胸前或手臂衣服上，然后统一在患者的病历及透析器上贴上该编号。护士上机时，采用两种身份识别的方法对患者进行身份确认，在查对时充分运用“反问技巧”，首先查看患者的编号病历及透析器贴是否一致，然后反向询问患者的姓名及相关信息，患者回答无误后方可给其上机。

7．告知患者及家属科室同时收治了2位姓名相同或相似的患者，请患者及家属主动参与到核对工作中，防止差错事故的发生。

1．明确护理人员的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加强责任心，加大力度提高护理人员的执行力。

2．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录于护理不良事件登记本上，便于吸取经验教训。

3．规划对护理人员进行患者安全的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程。

4．加强护士对血透患者身份识别制度及操作流程的学习，要求人人掌握并严格实施，护士长加强监督考核。

5．可在透析区设立大型电子屏幕，显示轮到将要上机的患者姓名、性别、年龄、机位等信息，患者看到屏幕上显示自己信息后才会应答，可避免出现因谐音听错姓名的现象，也可保证患者有序地轮候上机。

6．信息化普及的医院可采用目前国际医院认证机构认为最安全有效的患者身份确认模式是护士使用带条码阅读器的EDA（enterprise digital assistant）进行患者身份管理。每一位患者来上机时根据患者就诊秩序，通过专用打印设备，将该患者的二维条码及其姓名、性别、年龄、ID号等文字信息打印在长28cm、宽2cm的专用腕带上，腕带的一端有不干胶，便于两端粘合，且能防水及用消毒液擦拭。接诊护士认真核实身份，双人核对后将腕带系于患者腕部，告知使用腕带的目的、意义、重要性以及相关注意事项。护士在进行上机时，严格核对患者腕带信息，同时以手持EDA扫描腕带的二维条码区和药物条形码，确保患者身份确认。

7．建立长效机制，加强护理人员安全教育，科室组织护理人员学习《血透患者上机操作流程》、《患者身份识别制度》及《血透患者安全目标》，树立以患者安全为优先考虑的理念。严格要求护士在进行各项护理操作时，要严格按照操作流程、规范、制度执行，护士长经常检查执行情况。采取经验交流、个别教育、定期学习等形式强化深入到每位护理人员。

8．当科室同时收治2位姓名相同或相似的患者时，告知科室所有的医护人员，以警示大家，加强有效核对。同时告知患者科室同时收治了2位姓名相同或相似的患者，请患者主动参与到核对工作中，防止差错事故的发生。