7月21日20∶00，带教护士李护士去吃晚饭，嘱夜班谢护士（工作两年）带教实习护生。20∶25分，25床、30床患者输液滴完按铃呼叫，夜班谢护士让实习护生彭某接听，实习护生彭某接了25床和30床两个患者的呼叫铃后，同时把两个患者的液体拿去更换输液瓶。先接上25床液体，尚未打开输液器开关，即发现错将30床头孢孟多酯钠组液接到25床，立即回护士站找夜班护士，谢护士马上拿25床头孢尼西钠组液把错误接上的液体更换下来，在更换输液瓶过程中，患者家属发现接错，把错接的头孢孟多酯钠组液瓶抢走，拒绝归还，后夜班谢护士告知带教的李护士，报告值班医师及护士长，并向25床患者家属道歉。

临床迹近失误。

实习护生未按操作规程执行静脉输液“三查七对”制度。该实习护生更换输液瓶前未对患者进行身份识别，没有询问患者的姓名，没有核对床号、住院号，也没有查对输液卡和输液瓶上的瓶签是否一致，加之形成的定势思维而导致接错液体。

没有做到“放手不放眼”，而是让实习护生独立操作，且对于实习护生同时接两个患者的液体行为没有制止，没有起到带教、监督和把关的作用。

没有及时做好解释和道歉，令患者家属发现接错后，把错接的头孢孟多酯钠液体瓶抢走，拒绝归还，引起纠纷。

带教老师李护士去吃饭，将实习护生交给没有带教资质的、工作仅仅两年的谢护士，谢护士未参加带教培训，经验缺乏，没有尽到带教的责任而引发该事件；实习护生同时接两个患者的液体，带教老师未制止、也未做到“放手不放眼”。

进行接液体操作的护理人员缺乏相关知识，未接受过相关培训或是经过培训也没掌握好相关知识。

1．安抚患者及家属情绪，防止情绪过激事件发生。

2．增设查对警示牌、使用查对提示语、手腕带、条形码等方法进行患者身份识别，如：将“请查对”制作成警示牌挂在治疗室；或在病房张贴“为了您的治疗安全，请配合护士查对您的姓名”作为提示，降低患者身份识别错误发生率。

3．对事情的经过进行分析、组织全科护理人员进行讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。

4．对带教护士和实习护生进行有效教育和培训，使他们了解并接受严格执行规章制度的重要性，树立护理不良事件的防范意识，培养严谨的工作态度、严格执行各项操作规程、查对制度和带教制度。

5．检查科室查对制度是否完善，如果制度不完善，尽快修改完善，内容应包括：①服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。②输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。③严格执行床边双人核对制度。

6．检查科室更换液体流程是否完善，如果制度不完善，尽快修改完善，内容应包括：不能同时接两个患者的液体，必须执行双人床边核对。并组织讨论，交上级审定后严格执行，如流程完善，则需追究个人责任，有章不循者按规定处罚。护士长平时加强监管带教制度及护士核心制度是否真正落实，规范护理行为。

7．检查医院和科室患者身份识别制度及核对流程是否完善，如制度不健全，迅速修改完善，并执行。如：在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

1．明确护理人员的岗位职责，并强调护理人员在临床护理工作中严格按照相关制度及法律法规执行，同时落到实处。

2．规划对护理人员进行患者身份识别制度、查对制度及更换液体操作流程的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部宣传栏内，以吸取教训。

4．制定患者身份识别制度，尤其是强调带教实习护生时应如何进行患者身份的识别，让每位护理人员知晓并掌握。

5．对患者和家属进行宣教，使其主动参与到护理安全监管工作中，减少差错发生。

6．建立临床用药错误应急预案及处理程序，减少医疗纠纷。

7．建立长效机制，加强护理人员安全教育，尤其是低年资护士及实习护生的教育。科室组织护理人员学习《护理核心工作制度》（查对制度、带教制度）、《患者身份识别制度》、《患者十大安全目标》等，实习护生加强岗前培训，用制度和法规约束自己，规范护理操作行为，为患者提供安全的医疗环境。

一、2009年CHA患者安全目标（见附录1）

二、《护理管理工作规范》（第4版）——查对制度（见附录2）

三、《护理管理工作规范》（第4版）——实习护生带教制度及临床教学管理制度（见附录2）