从20世纪90年代以来，针对如何改进产科服务质量和降低孕产妇死亡，世界卫生组织和许多国际组织组织专家已经开展了许多应用性研究和项目实践工作，并取得了许多值得借鉴学习的方法和成功的经验。由于那些由危重症转危为安的孕产妇与患有同样疾病死亡的孕产妇具有相似的临床和病理表现，因此这种相似性促进了孕产妇危重症评审在孕产期医疗保健中的运用和发展。探究死亡孕产妇以及幸存孕产妇之间的相似性、差异性以及相关性，为评估孕产期医疗保健服务质量提供了更为全面的评价方法。通过对这些病例（包括“幸存”和死亡病例）进行评审，则有可能从中获得很多有效处理产科疾病的措施和经验 ^［5］。

特别是在一些发达国家，如法国、英国、德国等把鉴别孕产妇危重症病例以及开展“临床评审”逐渐作为评价和改善产科服务质量的手段 ^{［5，8-10］}，并成为对孕产妇死亡调查的补充或替代手段。随着人们对产科质量研究的广泛开展，在2007年前对评审名称、病例筛选标准、评审方法、评审效果等方面存在很大差别。

研究资料显示出多种定义，如产科危重症或孕产妇危重症［severe acute maternal morbidity（SAMM）或“maternal near miss”］、严重产科并发症（severe obstetric complication）等。Say L ^［11］将其定义为“一个重病的孕产妇，如果在其身边没有良好的产科服务，她将会死亡。”Ronsmans C ^［12］将其定义为“任何遭受生命威胁的孕妇和近期分娩的产妇（终止妊娠或分娩42天内），她可能是偶然幸存，也可能是在医院接受救治而存活。”这一概念，强调偶然因素，因为即使在缺乏医疗保健服务的情况下，有些产科危重症的孕产妇也能幸存。Okong P ^［8］把“产科危重症”定义为“器官衰竭或功能不全、需要特殊处理如子宫切除、进ICU抢救的孕产妇。”

国际资料显示评审病例筛选标准主要可分为以下三类 ^{［8，13-19］}：

第一类是以疾病为基础的（disease-specific）判定方法，即以临床症状、体征为基础进行判定，这种判定标准主要集中在导致孕产妇死亡的主要产科疾病上，例如严重产科出血和妊娠期高血压疾病。这种判定方法的优势在于从医院登记中比较容易将孕产妇危重症病例挑选出来，缺点是对所有类型的并发症都进行定义比较困难，并且依赖于产科医师对每种疾病的正确认识。另外即使是同一种疾病，不同研究判定严重产科并发症的标准也不一样。以产后出血为例，在卡拉奇，出血量≥1500ml的被判定为孕产妇危重症。在都柏林的一项研究中，具有以下四种情况（产后出血≥2500ml，输血≥8U，DIC，进入重症监护病房）定为孕产妇危重症 ^［5］。很显然，出血量达到多少才威胁生命，各国学者观点不一，很难达成一致意见，这就给孕产妇危重症发生率的比较带来困难。

第二类是按照临床处理进行判定（management-specific），不考虑住院的其他医学原因，只要孕产妇病情危重、需进入ICU/或进行子宫切除术的病例即可判定为孕产妇危重症。

第三类是按照器官和系统功能失调/衰竭为标准进行诊断（organ-system dysfunction/failure based），即任何一个或多个器官、系统的功能障碍/衰竭的病例即可以判定为孕产妇危重症。

孕产妇危重症的回顾分析曾应用于人群水平，是评价开展母亲安全项目的一个重要指标。例如在贝宁 ^［20］进行的一项研究揭示从危重症中幸存的孕产妇可能能够回忆起整个危重症的发生、发展和治疗过程，因此以访谈为基础的对孕产妇危重症的评价，是评价以人群为基础的母亲安全项目比较有价值的方式。该研究结果同时显示对孕产妇危重症进行评价是发展中国家孕产妇死亡评审和病历回顾分析的最好的切入点。

更多的研究资料来自于发展中与发达国家的医疗机构。

例如1995～1996年，WHO研究小组在非洲的贝宁、加纳、象牙海岸和摩洛哥4个国家的12家医院开展了多中心的合作研究，进行了“严重产科并发症病例的回顾分析研究”，通过探讨如何以严重产科并发症病例分析为线索，深入调查评价医院的产科服务质量 ^［5］。

Wagaarachch等人 ^［21］对加纳和牙买加4所具有代表性的区级医院5类孕产妇危重症（产科出血、子痫、生殖道感染、难产、子宫破裂等）病例进行了标准化评审。评审分为五步：制定优质服务质量标准、衡量当前做法（评审Ⅰ期，回顾性）、反馈评审结果，制定并实施指导方针、采取行动改善当前做法、重新评估（评审Ⅱ期，前瞻性）。结果发现第Ⅱ阶段评审医疗机构处理疾病的速度、临床监测、药物应用、病历书写的改进是显而易见的，孕产妇死亡率也得到了降低。

多年来，英国多家妇产科医院都定期（通常是每月1次）举行围产期危重或死亡病历评审。其主要目的是通过回顾性地评审病历，吸取经验教训，以改进产科服务质量 ^［22］。通常是在遵循医疗常规标准下，开展评审：确定病历→收集信息→分析结果→建议并采取相关措施→评估并改进。评审后，医院通常会采取改进措施，如制定针对某种或某类疾病治疗、管理等方面的指南。

Singh等 ^［23］对Dublin地区某一医院2年内所有应用硫酸镁（MgSO ₄）治疗的孕产妇病历作回顾性研究。该研究参照医院既定的MgSO ₄应用方案，对其服务质量进行了评估。结果显示：该医院应用MgSO ₄正确的方面包括所有病例均符合MgSO ₄应用适应证；重度子痫前期病例组没有子痫发生；所有病例的MgSO ₄负荷剂量均应用正确；监测了所有病例中毒的临床体征；没有孕产妇和新生儿死亡。不足方面是：该院制定了常规给药4小时后监测血镁（Mg ²⁺）浓度，因血Mg ²⁺浓度过高会抑制呼吸、造成肝肾功能损害甚至昏迷，但仅60%的病人记录了血Mg ²⁺水平，说明工作人员没有遵守这项常规，因此解决这个问题需要医护人员定期提醒自己该项检查的重要性。

挪威学者对1998～2000年两年间在斯堪的纳维亚分娩的所有子痫病历（211例）进行了系统评审 ^［24］。结果发现，86%（181例）的病人被诊断为先兆子痫，90%的子痫发生在入院后，89例（42%）接受了不合格的产科服务。统计显示几乎半数病例可以通过及时干预、改进医疗服务、规范性地应用MgSO ₄，就可防止子痫的发生。

Dumont等对塞内加尔某一医院2001～2002年间所有产科出血和妊娠期高血压疾病病例进行了评审，以促进当地产科急诊指南的应用 ^［25］。有证据证明，随着指南的应用，重度子痫前期发病率升高了，而孕产妇死亡率得到了降低，疾病诊断标准得到了规范，医师对该病的认识更加充分，漏诊现象得到了减少。这些充分说明病例评审和信息的反馈，能够对改进产科急诊服务起到显著的影响。

Geary M ^［17］等对爱尔兰Rotunda医院1999年1～6月所有的产后出血（出血量≥1000ml）病例进行评审，根据评审结果该院修改了“产后出血管理指南”，定期组织相关医务人员学习，并进行实践演练。2002年对同期6个月的严重产后出血病例进行前瞻性评审，发现严重产后出血发生率（0.45%）比1999年（1.7%）显著减少，由产后出血引发的孕产妇危重症发生率（33%）也比评审前（48%）降低。100%医务人员按指南进行了实践操作。

Weeks ^［26］及其同事和Wagaarachchi等人通过标准化评审分别制定了“重度子痫前期病人管理标准”和五类孕产妇危重症（产科出血、子痫、子宫破裂、梗阻性难产、生殖道感染等）“优质产科服务质量标准”。标准的制定，提高了当地产科服务水平，降低了孕产妇死亡率和孕产妇危重症发生率，改善了母婴结局。

WHO认为对非常危重、濒临死亡的病例进行评审，将会成为评价和改善孕产妇保健服务的有效措施。为了总结和推广研究成果，2004年WHO出版了名为 Beyond the Number：reviewing maternal deaths and complicationsto make pregnancy safer ^［5］（简称 Beyond the Number，中文版为《数字背后》）的书。该书介绍了孕产妇死亡和孕产妇危重症病例回顾分析的五种方法、各个方法使用的目的、原则和优缺点以及实践经验。其重点内容包括以社区为基础的孕产妇死亡病例回顾（口头尸检）、以医疗机构为基础的孕产妇死亡病例回顾、孕产妇死亡病例的保密性调查、孕产妇危重症病例的回顾分析和临床评审-基于临床服务规范和标准的病例系统评估。

2005年10月WHO西太区组织在越南举办了“加强孕产妇死亡回顾、改进孕产妇和新生儿服务研讨会”，来自亚太地区的部分国家包括中国代表参加了此次会议。在会议期间，WHO组织专家就“Beyond the Number”书中内容对参会代表进行了倡导与培训。

2007年，WHO成立了来自发达和发展中国家的产科专家、助产士、流行病学、公共卫生等领域专家组成的技术工作组，进行了大量的文献检索与综合分析，开发了统一的孕产妇危重症定义、鉴别标准和评价产科服务质量的指标 ^［7］，以避免由于不同研究者所确定的鉴别孕产妇危重症的标准，危重症程度和范围各异，所统计的危重症发病率也各不相同，无法进行研究结果的有效比较。

2011年，WHO专家技术组编写和出版了 Evaluating the quality of care forpregnancy complications-The WHO near-miss approach for maternal health ^［27］。该书呼吁负责孕产期医疗保健服务的医务人员、项目管理者和政策制定者重视孕产期医疗保健服务质量，并指导他们如何监测孕产妇危重症干预措施的执行以及服务质量的评估方法与步骤。该评估方法主要用于确定严重产科疾病和孕产妇死亡的发生频率，评价各级医疗保健机构在减少严重产科不良结局所提供的服务质量，确定关键性干预措施在预防和管理孕产妇危重症中的使用频率。这项质量评估方法是一套标准化的方法，包括以下三个步骤：

1. 基线评估 包括临床评审以及患者、服务提供者和管理人员的调查。

2. 现况分析 利用病例评审的开展，识别与改进服务的关键点和障碍。

3. 根据现状分析制定多层面的改进产科服务质量的措施，并执行该措施。

WHO专家组认为孕产妇危重症评审方法应用于上述三个步骤之中可以持续性改善产科服务质量。而且，这套标准方法应用后所获得的数据结果，可与不同国家和地区的产科质量评估结果进行比较。WHO专家组还建议，为了评估一个地区卫生系统的孕产期医疗保健服务质量，应该把该地区所有医疗机构包括二级和三级医疗机构的妊娠相关疾病的病例都纳入评估的范围。每次评估结果都应该对外公布，以便相关信息能够促进相应政策的出台和专业人员产科服务质量的改进。