- 实用新生儿护理学手册
- 张玉侠
- 2766字
- 2021-04-01 16:22:41
第二节 危重新生儿监护内容
一、NICU收治对象
NICU专收需要密切监护或抢救治疗的患儿，可直接来自产房、门诊或由下级医院观察过程中病情恶化转运而来，主要包括：①母亲高危妊娠或分娩过程有并发症的新生儿；②宫内窘迫持续时间较长或生后重度窒息需监护者；③早产儿，极、超低出生体重儿，小于或大于胎龄儿等需要严密监护者；④缺氧缺血性脑病、颅内出血及中枢神经系统感染者；⑤反复惊厥发作者；⑥因各种原因引起急、慢性呼吸衰竭，频繁呼吸暂停，需行氧疗、气管插管及机械通气等需要进行呼吸管理的新生儿；⑦重症感染、各种原因所致休克者；⑧有单个或多个脏器功能衰竭者；⑨外科手术前、后需监护的患儿，如食管-气管瘘、先天性心脏病等；严重畸形儿需监护者；⑩严重心律失常、心功能不全者；⑪溶血病患儿或其他原因所致胆红素水平较高需换血者；⑫糖尿病母亲婴儿血糖不稳定者；⑬严重酸碱、水电解质平衡紊乱者；⑭需要进行特殊治疗者，如亚低温、胸腔引流等；⑮其他各种需要监护的危重病患儿。
进入NICU的危重新生儿往往已处于危重状态或具有多种潜在危险因素，故必须进行临床细致观察，多种仪器监护，实验室监护及其他辅助监护。但是监护仪不能反映患儿机体的某些变化，亦无直接判断能力，只有护士守护在重危患儿身旁，通过动态连续的细致观察，才能全面了解病情，通过全身系统的检查、评估，反馈患儿病情变化，为医生制订各种治疗计划提供依据，才能使各种电子监护设备在治疗危重新生儿中充分发挥作用。
二、患儿入院前准备及入院时护理
1.入院前准备
当接到收治重危患儿通知时，护士应预热辐射台或暖箱，准备好喉镜、气管插管、复苏器、吸引器、呼吸机及各监护设备等，责任护士检查并保证气源负压等各抢救系统运转正常。
2.入院时处理
置患儿于预热的辐射台上，连接好监护仪。需紧急处理的患儿，护士应密切配合医生进行心肺复苏、气道吸引，必要时气管插管，放置胸腔引流管，立即建立静脉输液通路等。入院时不需立即抢救的患儿，护士应按常规操作检查，如测量体重、身长、头围、血压，监测血气、血糖，必要时留置胃管，做好身份标识，及时处理医嘱并据实记录。患儿入院后不论是否需要紧急处理，所有操作、检查及治疗过程中始终要注意保暖。同时在相应的病原体检查结果出来之前应对患儿注意相对隔离。
三、监护内容
新生儿入监护室后经初步处理，对患儿病情有基本了解后，再按不同疾病及病情严重程度进行各项监护及护理。
（一）基本监护
1.生命体征监测
2.血糖监测 目前临床低血糖的诊断及治疗多依赖于快速纸片血糖测定法。
3.体液、生化及血气监测 大多数新生儿生后24小时内排尿，生后24小时后未排尿或以后尿量小于1ml/（kg·h）要注意有无循环或肾功能异常等问题存在。危重新生儿容易发生内环境紊乱，及时监测电解质和血气分析可早期发现病情变化，因此危重新生儿需要每天监测尿量、体重及24小时出入液量，根据病情决定生化和血气监测的频率。
（二）呼吸系统监护 1.临床观察
护士要密切观察患儿有无呼吸困难、呻吟、呼吸暂停及发绀等呼吸系统疾病常见的表现。
2.心肺和氧合状态监护
心肺监护仪可实时监测呼吸频率、心率和呼吸暂停的发生。氧合状态的监测方法有经皮氧分压、经皮脉氧饱和度、动脉氧分压和动脉血氧饱和度四种。经皮脉氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO 2）监测是临床最常使用的监测氧合状态的方法，通过氧合和去氧血红蛋白对红光和红外光不同波长的光的吸收量来计算得到氧饱和度值。使用SpO 2监测应注意：①当患儿有严重水肿、低体温、循环不良、贫血等情况时，所测值会偏低；②不适合用于高氧血症的监测；③患儿肢体过度活动时显示的SpO 2及心率常因干扰而不正确，故观察SpO 2读数应在安静状态下，当心率显示与心电监护仪所显示心率基本一致时取值；④SpO 2监护时必须将传感器上光源极与感光极相对，切勿压绕过紧，防止皮肤受损（图3-2-1）；⑤传感器应避免蓝光直接照射，以免损伤探头。高危新生儿、吸氧的早产儿应注意监测SpO 2新生儿保持在85%～95%较为恰当；早产儿可保持在88%～93%，以避免因用氧过度发生早产儿视网膜病变和肺损伤，<28周的早产儿可适当提高SpO 2至91%～95%。
图3-2-1 SpO 2的测量
3.血气分析
应尽量用动脉血进行分析，血气分析数据包括氧分压（PaO 2）、二氧化碳分压（PaCO 2）、酸碱情况pH等，能够判断机体的氧合情况。一般PaO 2应维持在50～70mmHg，PaCO 2维持在35～45mmHg，pH维持在7.35～7.45。早产儿可维持PaCO 2处于45～55mmHg，称可允许性高碳酸血症。经皮二氧化碳分压（transcutaneous carbon dioxide tension，TcpCO 2）作为一种无创监护手段已逐渐运用于我国NICU中，它测试的是皮下组织的二氧化碳分压，而不是动脉血气的二氧化碳分压。电极理想的放置部位是前胸部与腹部（图3-2-2），在使用过程中，护士需严密观察，每0.5～1小时更换电极位置，防止烫伤。此外，还应注意皮肤越薄，使用的温度应越低，对于足月新生儿，使用43.5℃足够，对于早产儿应使用42℃。
图3-2-2 经皮二氧化碳分压监测
4.胸片
有发绀、呼吸困难的患儿，需摄胸片了解心肺情况，有助于上呼吸道梗阻、胸肺及邻近组织器官病变诊断和动态监测，判断气管插管位置和机械正压通气并发症。摄片通常采用床旁方式，但需注意防护。
5.肺功能监测
新生儿机械通气过程中应用床旁无创肺功能监护，主要监测项目有：①通气量：包括每分通气量和潮气量，是机械通气时最基本的指标；②顺应性：动态顺应性是指机械通气时相对气道压力变化时潮气量的变化；③气道阻力：包括气道阻力、肺组织阻力、胸廓阻力等。
（三）心血管系统监护
危重新生儿随时可发生心血管功能紊乱，可采用心肺监护仪，监测心率、心律等，若发现心脏节律异常，需进行24小时动态心电图监测。
1.临床观察
护士要观察患儿有无发绀、皮肤花纹或发灰、四肢末梢冰凉、尿量减少、水肿、意识障碍等，正确评价给予处理（如氧疗、保暖、药物治疗等）后症状是否有所缓解。注意患儿心率、心律变化，股动脉搏动情况，末梢循环状态，肝脏大小等。如出现差异性发绀，提示有经动脉导管的右向左分流；如患儿股动脉搏动减弱，提示存在主动脉狭窄等先心病的可能。
2.心电监护
所有危重新生儿都要进行24小时心电监护（图3-2-3），随时监测患儿心率、心律，以便在患儿病情变化时能够及时发现和处理。需要注意的是心电监护显示的心电图（electrocardiogram，ECG）受多种因素影响，主要用于了解心率和心律的动态变化，不能用于ST段及其他心律失常的细节分析。当患儿心电监护心电图异常时，应结合临床和常规心电图检查进行判断。
图3-2-3 心电监护电极的位置
3.血压（blood pressure）监测
血压监测分为无创和有创监测两种。临床多采用无创方法进行新生儿血压监测（图3-2-4）。有创血压监测一般应用桡动脉或脐动脉穿刺置管，有创血压监测存在一定的风险，如存在栓塞、感染等并发症，仅用于循环衰竭、明显水肿、严重低体温、外科手术后以及无创监测不理想等情况。动脉血压反映循环系统的功能状态，但由于循环系统有代偿功能，因此动脉血压不是病情变化的早期、敏感指标，护士不能单纯依据动脉血压是否正常来判断循环系统的功能状态。危重新生儿血压监测一般每2～6小时一次，对休克、失血等患儿1～2小时一次血压测量完毕要及时取下袖带，以免影响被测上肢末梢血液循环。
图3-2-4 无创血压的测量
（四）中枢神经系统监护 1.临床观察
注意患儿有无窒息、复苏、抽搐等病史。体格检查应注意患儿的意识、哭声、反应、头围、囟门、瞳孔、肌张力、各种反射等。瞳孔对光反射主要反映中脑和脑干功能，对光反射消失（瞳孔固定）多见于严重脑干病变、脑疝及脑死亡，但需注意除外药物（如阿托品、阿片等）作用因素。在神经系统评估中，肌张力的评估能够帮助评价新生儿神经发育成熟程度以及是否存在异常。
2.实验室检查
血糖、电解质、血气、血氨、血氨基酸、有机酸及脑脊液常规、生化、培养等。
3.神经系统监护
对产伤、窒息、惊厥和极低出生体重儿等，应常规进行头颅B超检查和振幅整合脑电图连续监测，并酌情进行头颅CT/MRI等检查。
（1）床旁头颅B超：
头颅B超具有无创、便捷、可床边操作的优点，是早产儿脑室内出血首选的筛查方法
（2）脑电图（electroencephalography，EEG）：
脑电图（图3-2-5）可用于评价脑发育成熟度、判断脑损伤的严重程度及预后，也是诊断新生儿惊厥的重要手段，在反映脑功能方面比某些临床指标更敏感，并具有无创和可动态随访复查的优点。
图3-2-5 脑电图监测
（3）其他：
如头颅CT、MRI、脑干诱发电位和脑血流超声多普勒监测等对脑血流、脑氧合、脑代谢等脑功能状态的监测具有一定价值。
（五）消化系统监护 1.临床观察
严密观察喂养情况，如有无呕吐、胃潴留、腹泻、腹胀、便秘、便血、黄疸等。体格检查应注意有无腹胀、肠型、肠鸣音、腹壁颜色改变、包块、舟状腹等。
2.影像学检查
腹部B超、X线平片、胃肠道钡剂造影、钡剂灌肠等。
3.肝脏功能监测
所有危重儿都需要动态监测肝脏功能。血清转氨酶4倍增高提示肝功能严重受损，肝功能损害严重时可致多种凝血因子缺乏，出现凝血酶原时间延长，凝血活酶生成时间延长；许多遗传代谢病患儿血氨会增高，血氨>100µg/ml可出现昏迷和惊厥等表现；胆红素过高时可出现新生儿黄疸或胆红素脑病，经皮胆红素监测无创简便，在临床应用越来越广泛，但经皮胆红素只能监测总胆红素，且光疗时所测得的值不准确，临床应结合经皮胆红素监测和血清胆红素监测，准确评估胆红素动态变化。
4.食管下端pH测定
24小时食管pH监测为胃食管反流首选诊断方法，能客观反映反流情况，操作简便安全，且能分辨生理性与病理性反流。
（六）血液系统监护 1.临床观察
观察肤色有无苍白、有无皮疹、出血点、瘀斑、肝脾大、穿刺部位有无出血不止、有无胃出血、便血等情况。
2.监测血常规
包括血细胞比容、网织红细胞、外周血涂片等，必要时可行骨髓穿刺检查。
3.监测凝血功能
怀疑新生儿出血症、DIC者需行凝血功能、D-二聚体等检查。
（七）肾功能监测 1.临床观察
观察24小时尿量、有无水肿等。出生第一天尿量少，第二天以后正常尿量为1.5～3ml/（kg·h），<1ml/（kg·h）为少尿，<0.5ml/（kg·h）为无尿，少尿、无尿持续24小时或生后48小时无排尿，提示肾脏功能不全，必要时应留置导尿管，进行尿量监测。
2.肾功能监测
新生儿肾脏功能衰竭可分为肾前性、肾性和肾后性三大类。肾前性主要病因是肾血流灌注不足，肾后性主要为尿路梗阻引起的肾脏功能衰竭。对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮，如有问题再进一步检查尿比重、渗透浓度、尿/血渗透浓度比值、尿钠排泄分数等。
（八）感染指标监测 1.临床观察
新生儿特别是早产儿免疫功能差，易发生感染。发生感染时其临床早期症状、体征常常不典型，且病情发展迅速，一旦失去早期救治的时机，即可导致感染性休克、DIC等多器官功能衰竭而死亡，早期准确的判断和治疗尤为重要。尤其对存在胎膜早破、窒息、母亲产前发热等病史者，更应密切观察新生儿状态反应、喂养情况、皮肤颜色、末梢循环、体温变化、有无呼吸暂停等，并注意感染指标的监测。
2.实验室监测 （1）白细胞（white blood cell，WBC）计数及分类：
感染患儿血白细胞明显增加，但严重革兰氏阴性细菌感染者，血白细胞减少（<5×10 9/L）更为常见。白细胞分类中未成熟中性粒细胞/中性粒细胞比率≥0.2应高度警惕细菌感染。
（2）血小板（blood platelet，PLT）计数：
常≤100×10 9/L。血小板动态变化可作为预测感染的有效指标之一。
（3）C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）：
感染时CRP常升高，末梢血CRP≥8µg/ml有临床意义。CRP是机体应激状态下由肝脏合成的急性相蛋白，在炎症或急性组织损伤后4～6小时内迅速增加，炎症后6～12小时可测到，因此CRP不是感染监测的早期、特异、敏感指标，亦不能单纯以CRP来判断是否存在感染。
（4）降钙素原（procalcitonin，PCT）：
PCT反映了全身性炎症反应的程度，目前研究认为细菌感染后血中PCT出现早于CRP，且具有较CRP和白细胞计数等指标更高的敏感性和特异性，其浓度升高（>2.0g/L）是炎症反应增强的信号。
（5）细胞因子（cytokines，CKs）：
白介素-6（Interleukin 6，IL-6）是一种多功能细胞因子，在炎症反应中具有抗炎及促炎双重作用，其血浆水平与炎症密切相关，对诱导肝内CRP合成起关键作用，它的变化比CRP更早，是新生儿细菌感染早期诊断的敏感指标。
（九）机械通气监护
机械通气的成功很大程度上取决于机械通气的监护和管理，新生儿机械通气监护主要内容包括人工气道位置及状态、气体交换、呼吸机工作状态以及撤机过程监护等。
1.气管插管位置及状态
气管导管顶端的理想位置为支气管隆突以上1～2cm或胸部X线片中第2胸椎水平。如机械通气中出现下列表现时应检查气管导管位置是否正常：呼吸费力、气管导管外露段增长、出现喉发音。每班交接要仔细查看插管深度，发现固定不牢时，及时更换胶布重新固定，防止导管脱落。监护时应每2～4小时更换体位一次，对痰液黏稠者加强气道内湿化和吸痰，防止肺不张和导管阻塞。此外，定期气管内病原学培养也是机械通气患儿肺部院内感染的监测内容之一。
2.机械通气患儿的气体交换状态
机械通气期间应对通气换气效果进行持续动态观察和评估。上机后要密切观察患儿肤色是否转红，呼吸困难是否缓解，胸廓起伏是否适度，两肺呼吸音是否对称，有无人机对抗等。动脉血气是判断通气换气效果的金标准，同时也有助于指导通气参数的调整。调整参数后15～30分钟应监测动脉血气，以评估参数调整是否合理。
3.呼吸机工作状态
除气道通畅外，应确保呼吸机工作正常。应经常检查湿化瓶温度及水位、供氧压力、通气管路是否漏气等，及时准确处理各种报警。
4.呼吸机撤离的监测
当原发病好转，患儿一般状况良好，动脉血气结果正常时，应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸，当呼吸机参数降至PIP≤18cmH 2O，PEEP≤3cmH 2O，频率≤10次/min，FiO 2≤0.4时，动脉血气结果正常即可撤离呼吸机，或者可以根据各医疗中心的撤机原则进行，但是原则是尽早撤机或使用无创通气。