第二节 全身麻醉术后的护理
一、概念
全身麻醉是指麻醉药经呼吸、静脉等进入血液循环，产生中枢神经系统抑制，使患者意识消失、无痛觉、肌肉松弛的麻醉方法。
二、分类
1.吸入麻醉
是指挥发性麻醉药或麻醉性气体经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉（神志、感觉、运动及反射的抑制），包括：气管内插管法（图4-2-1）、支气管内插管法、喉罩法，常用药物有七氟醚、异氟醚、安氟醚等。
图4-2-1 气管插管
2.静脉麻醉
将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统使患者保持安静睡眠、对外界刺激反应减弱或消失、听觉或视觉完全消失、应激反应降低的全身麻醉方法称为静脉麻醉。常用于吸入麻醉的诱导、静脉复合麻醉和静吸复合麻醉。
3.复合麻醉
是指两种以上全麻药或麻醉方法先后或同时并用的麻醉方法。复合麻醉可充分利用各种全麻药或麻醉方法的优点，取长补短，减少每一种麻醉药的剂量和副作用，以消除或减少不良反应，从而维持生理功能稳定，提高麻醉的安全性和可控性，更好地满足手术要求。可分为全静脉麻醉和静吸复合麻醉两种。
三、麻醉后护理
（一）准备用物
麻醉床、监护设备（图4-2-2）。
图4-2-2 麻醉床
（二）术后护理
1.一般护理
与麻醉师和手术室护士做好床边交接。搬动患者时动作轻稳，注意保护头部及各引流管和输液管道。正确连接各引流装置，检查静脉输液是否通畅。注意保暖，但避免贴皮肤放置热水袋取暖，以免烫伤。
2.全身麻醉未清醒患者的护理
（1）卧位：
应采取平卧，头偏向一侧，使口腔分泌物或呕吐物易于流出，避免误吸入气管发生窒息及坠积性肺炎。
（2）警惕呼吸道梗阻：
常因舌后坠、口腔分泌物、喉头水肿等引起的机械性梗阻；护理时应注意密切观察，患者有舌后坠应托起其下颌，将其头后仰，必要时用舌钳牵拉舌部，也可以放置鼻咽通气道（图4-2-3）以保持呼吸道通畅；口腔内分泌物积聚、发绀或呼吸困难时要及时清除咽喉部分泌物；对喉头水肿者，可按医嘱经静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素；麻醉清醒后根据需要调整卧位，特别是颈椎、胸椎术后的患者。
图4-2-3 放置鼻咽通气道
3.病情观察和记录
（1）观察生命体征：
密切观察患者的脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。每10～15分钟监测一次，并做好观察和记录。
（2）其他：
记录24小时出入量；在麻醉的恢复过程中，可能出现明显的兴奋期。患者表现为躁动、幻觉等，应有专人看护，防止意外发生。
（3）静脉补液和药物治疗：
由于术中的不显性液体丢失、手术创伤以及手术前后禁食等原因，术后补液量需2500～3000ml直至恢复饮食。根据手术大小、患者器官功能状态、疾病严重程度和病情变化，调整输液成分、量和输注速度，以补充水、电解质和营养物质，必要时根据医嘱输全血或血浆等，维持有效循环血量。
4.处理术后不适，增进患者舒适
切口疼痛：麻醉作用消失后，患者往往因切口疼痛而感觉不舒适。切口疼痛在术后24小时内最剧烈，2～3日后逐渐减轻。观察患者疼痛的时间、部位、性质和规律，并给予相应的处理和护理。
评估和了解疼痛的程度：
1）口述疼痛分级评分法：将疼痛分成无痛、轻微疼痛、中等度疼痛和剧烈疼痛，每级1分（图4-2-4）。
2）数字疼痛评分法：用0～10这11个点的数字描述疼痛强度。0表示无痛，10表示无法忍受的最剧烈疼痛（图4-2-5）。
图4-2-4 口述疼痛分级评分法
图4-2-5 数字疼痛评分法
3）视觉模拟疼痛评分法（visual ana-logue seale，VAS）：采用1条10cm长的直线或标尺，两端分别为0和10。0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛，让患者根据其感受到的疼痛程度，在直线上标出相应位置，再量出起点至记号点的距离（以cm表示），加以评分，分值越高，表示疼痛程度越重。
5.提供有效缓解术后疼痛的措施
（1）遵医嘱给予患者口服镇静、止痛类药物，可有效地控制切口疼痛。
（2）术后1～2日内，可持续使用患者自控镇痛泵（图4-2-6）进行止痛。患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）是指患者感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵向体内注射麻醉师设定的药物剂量进行镇痛。
（3）将患者安置于舒适体位，有利于减轻疼痛，指导患者在咳嗽、翻身时用手按扶切口部位，减少对切口的张力性刺激。
图4-2-6 静脉镇痛泵
（4）鼓励患者表达疼痛的感受，并提供简单的解释。
（5）配合心理疏导，分散患者注意力，减轻对疼痛的敏感性。
6.加强切口和引流的护理，促进愈合
（1）管道护理和保持引流通畅：
根据不同的需要，术中可能在切口放置各种类型的引流物。对留置多根引流管者，应区分各引流管的引流部位和作用，作好标记并妥善固定。经常检查管道有无堵塞或扭曲，保持引流通畅。每天观察并记录引流液的量和性状变化，根据引流量和病情决定拔除时间。熟悉不同引流管的拔管指征，便于进行宣教。一般切口胶片引流在术后1～2日拔除，预防性引流用的引流管若引流液甚少，可于术后1～2日拔除；预防性用引流管引流液较多，则需保留至所预防的并发症可能发生的时间后再拔除，一般为术后5～7日。
（2）观察手术切口：
了解手术切口愈合过程的相关知识，便于做好切口观察和记录。切口愈合时间可因切口部位、局部血液供应情况、患者年龄及全身营养状况不同而异，因而缝线拆除时间也各异。
7.发热
是术后患者最常见的症状。由于手术创伤的反应，术后患者的体温可略升高，变化幅度在0.5～1℃，一般不超过38℃，称之为外科手术热（或吸收热），于术后1～3日体温逐渐恢复正常。术后24小时内的体温过高（＞39℃），常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应等，术后3～6日的发热或体温降至正常后再度发热，则要警惕继发感染的可能。对于发热患者，除了应用退热药物或物理降温对症处理外，更应结合病史进行如血、尿常规、X线胸片、B超、创口分泌液涂片和培养、血培养等检查，以寻找原因并作针对性治疗。
8.腹胀
术后早期腹胀常是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气无法排出所致，应协助患者按摩腹部，增加肠蠕动，随着胃肠功能恢复、肛门排气后症状可缓解。
9.尿潴留
术后尿潴留较常见，尤其是老年患者。原因有全身麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起后尿道括约肌反射性痉挛以及患者不习惯于床上使用便器等。对术后6～8小时尚未排尿或虽排尿但尿量少者，应在耻骨上区叩诊检查，发现明显浊音区、明确有尿潴留时，先稳定患者情绪，采用下腹部热敷、轻柔按摩膀胱区及听流水声等多种方法诱导排尿，若无禁忌，可协助患者坐位或立起排尿。亦可根据医嘱用药物解除切口疼痛或用琥珀胆碱等促使膀胱壁肌肉收缩，以使患者自行排尿。上述措施无效时则应考虑在严格无菌技术下导尿，一次放尿液不超过1000ml。根据患者情况应留置导尿管1～2日。
10.提供相关知识和护理，促进术后康复
（1）营养和饮食护理：
全身麻醉者应待完全清醒、无恶心呕吐后方可进食，先给予流质饮食，以后视情况改为半流或普食。在保证一定能量的基础上，可选择高蛋白和富含维生素C的食物，以刺激消化液分泌和肠蠕动。当患者不能进食或进食不足时，应由静脉供给充足的水、电解质和营养素，必要时早期提供肠内和肠外营养支持，以免严重的负氮平衡影响机体修复。禁食期间，协助患者作好口腔护理，保持口腔卫生。
（2）休息和活动：
保持病室安静，减少对患者的干扰，保证其安静休息。原则上，病情稳定后鼓励患者早期床上活动，早期活动有助于增加肺活量、改善全身血液循环、预防深静脉血栓形成、促进肠功能恢复和减少尿潴留的发生。指导患者床上活动，做深呼吸运动、四肢主动活动、自行翻身和坐起、足趾和小腿关节的伸屈运动等。对痰多者帮助叩击背部、指导其有效咳嗽，以利痰液排出。术后第l日鼓励患者每小时至少深呼吸10次，以促进肺扩张和换气，此后，鼓励患者每2小时做数次深呼吸。
11.心理护理
鼓励患者表达并稳定其情绪，给予适当的解释和安慰。
12.警惕术后并发症，作好预防和护理
（1）术后出血：
术后出血常见的原因有术中止血不完善或创面渗血、原先痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落或凝血机制障碍等。术后需注意识别术后出血的临床表现。若覆盖切口的敷料被血液渗湿、疑有手术切口出血时，应打开敷料检查切口以明确出血情况和原因。可通过密切的临床观察，评估有无低血容量性休克的早期表现，如烦躁、脉率持续增快、脉压减小和尿量少等。一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血。
（2）切口裂开：
常见原因有营养不良、组织愈合能力低下、切口张力大、缝合不当、切口感染及腹内压突然增高，如剧烈咳嗽、呕吐或严重腹胀等。应立即嘱患者平卧位休息，并安慰和稳定其情绪，避免惊慌，告知勿咳嗽和勿进食进饮。用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带轻轻包扎。同时立即通知医师，将患者送手术室重新缝合。
（3）术后感染：
以细菌感染最为常见，常见感染部位有切口、肺部、胸腹腔和泌尿系统。
1）肺炎和肺不张：主要表现为术后早期发热、呼吸和心率增快，呼吸音减弱，可闻及局限性湿性啰音等；体温明显升高，白细胞计数和中性粒细胞数增加。术前指导患者深呼吸，有吸烟嗜好者于术前2周停止吸烟。术后合理应用抗菌药有效控制已存在的呼吸道感染。鼓励患者深呼吸，多翻身、拍背，促进气道内分泌物排出，保持呼吸道通畅。教会患者保护切口和进行有效咳嗽、咳痰的方法：用双手按住患者季肋部或切口两侧，限制胸部或腹部活动的幅度以保护切口，在深吸气后用力咳痰。痰液黏稠不易咳出者，可行雾化吸入，并嘱患者每日摄入充足的水分（2～3L）。
2）泌尿系统感染：诱发感染的最基本原因是尿潴留，长期留置导尿管或反复多次导尿亦可引起尿路感染。主要表现为尿频、尿急、尿痛，中段尿镜检见白细胞和细菌。处理：合理应用抗生素控制感染。多饮水或静脉补液，维持充分的尿量（＞1500ml/d），指导患者术后自主排尿，防止尿潴留发生。出现尿潴留应及时处理，严格按照无菌操作原则导尿。
3）切口感染：引起切口感染的可能原因有创口内留有无效腔、血肿、异物或局部组织血不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。
① 切口感染患者的局部和全身表现：常发生于术后3～5日，患者自述切口疼痛加重或减轻后又加重，局部出现红、肿、压痛或有波动感；伴体温升高、脉率加快及白细胞计数增高等全身表现。
② 处理：感染早期予以局部热敷或理疗，使用有效的抗菌药，促使炎症消散吸收。明显感染或脓肿形成时，应拆除局部缝线，用血管钳撑开并充分敞开切口，清理切口后，放置凡士林油纱条（布）以引流分泌物，定期更换敷料，争取二期愈合。必要时取分泌物作细菌培养和药物敏感试验。
③ 预防：严格执行无菌技术，手术操作细致，防止残留无效腔、血肿或异物等。术后加强营养支持，增强患者抗感染的能力，合理使用抗菌药。
（4）深静脉血栓形成或血栓性静脉炎：
术后卧床过久、活动少可引起下肢血流缓慢；血细胞凝集性增高，处于高凝状态；因手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体、刺激性药物等致血管壁和血管内膜损伤。
1）深静脉血栓形成和血栓性静脉炎的临床表现：前者常发生于术后长期卧床、活动减少的老年患者或肥胖者。开始时患者自感腓肠肌疼痛和紧束，继之下肢出现凹陷性水肿，沿静脉走行，有触痛，可扪及索状变硬的静脉。后者常表现为浅静脉发红、变硬、明显触痛，常伴有体温升高。
2）处理：仅为血栓性静脉炎者，立即停止经患肢静脉输液，抬高患肢、制动，局部50%硫酸镁湿敷。深静脉血栓形成者，遵医嘱静脉输入低分子右旋糖酐和复方丹参溶液，以降低血液黏滞度，改善微循环。局部严禁按摩，以防血栓脱落引起栓塞，同时监测凝血功能。发病3日以内者，溶栓治疗可用尿激酶每次8万单位，溶于低分子右旋糖酐500ml中，静脉滴注，每日2次，连续应用1周。
3）预防：术后患者应早期下床活动，卧床期间多作双下肢的屈伸活动，促进静脉回流。对于血液处于高凝状态的患者，可预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。