心血管X线基础

【心血管X线检查基础】

正常肺组织由于含有气体，从而使心脏大血管具有良好的天然对比，勾勒出纵隔大部分边缘。X线胸片不仅可以显示心脏轮廓的大小，而且还可以通过肺循环状态反映心脏血流动力学状态。作为常规的心肺检查方法，它具有安全、便捷的优势，而且某些疾病具有特异性的X线征象，对心血管疾病的确诊具有提示性诊断价值，值得重视。

X线胸片检查体位：推荐采用胸部远达片和左前斜位。

（1）远达片：

正位片比普通胸片的靶片距离要大，常用2m，目的是减少心脏的放大率，可用于心脏及其径线的测量。

（2）左前斜位：

左侧前胸壁贴探测器，身体向左前方旋转55°～65°，此体位正好将左、右心室分开，右前为右心室，左后为左心室；还可以观察胸主动脉全程。

正常心胸比率小于0.50，横位心者不超过0.52。由于容易受到患者体型和呼气程度影响，因此心胸比率大小仅仅是参考值，具体分析需要紧密结合临床。

【影像特征】

心血管X线检查首先需要清晰认知肺血的概念，包括肺血增多、肺血减少和肺充血、肺淤血。很多成年先天性心脏病初诊主诉不明确，容易和瓣膜病混淆，准确认识X线片的肺血表现，往往可以提供诊断方向。

肺纹理由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管及肺间质等组成，其中肺动脉、肺静脉起绝对主要作用。肺充血指肺动脉的血流量增多，X线表现是肺血管纹理增粗、增多，边缘清晰，肺野透亮度正常，肺门影清晰；肺淤血指肺静脉的血流量增多，X线表现是肺纹理增多、边缘模糊，肺野透亮度降低，肺门影模糊；肺血少指肺动脉血流量减少，X线表现是肺纹理变细、稀疏，肺野透亮度增加。需要注意的是，肺血重度减少如Ⅳ型肺动脉闭锁，正常的肺动脉（如右下肺动脉干和左肺动脉弓）几乎不存在，肺纹理由丰富迂曲的侧支动脉代偿，此时肺纹理表现为增多、迂曲网状，需注意鉴别。

1.肺血增多

见于心内或心外的左向右分流先天性心脏病及高动力心脏状态，如房、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动静脉瘘、肺静脉畸形引流、甲状腺功能亢进、贫血等。

2.肺血减少

指肺动脉血流量减少，最常见于法洛四联症，表现为肺野透亮度增高、肺纹理清晰，俗称“小而静”心脏。肺血严重减少时，中下肺野可见网格状结构，系侧支循环所致，特别注意对于此类成年患者，X线胸片极易误诊为慢性支气管炎、肺气肿，需提高警惕，最直接的征象是肺门血管细小，结合患者发绀、杵状指（趾），多可明确诊断方向。

3.肺淤血

正常时下肺静脉压高于上肺静脉压，因此，当肺静脉压力升高时，下肺静脉首先达到临界水平，由于反射性保护机制，下肺静脉收缩，而上肺静脉扩张，发生肺静脉血流再分配，这是肺淤血早期重要的征象。随着肺静脉压进一步升高，肺部渗出，表现为肺间质水肿（克氏线），甚至肺泡性肺水肿（蝶翼征）。

急性肺水肿的X线特点是阴影“来去迅速”，短期内肺部渗出性病变可迅速出现，适宜抢救治疗后又可迅速吸收、消退，这和肺部感染性病变的表现完全不同。上图患者经冠状动脉造影确诊三支病变，紧急外科搭桥术后X线床旁片复查，肺淤血明显改善，这两张胸片仅仅相隔两天，为患者心功能改善提供有力依据，提示临床治疗效果明显。

4.与心血管系统相关的特异性X线征象和综合征

（1）梨形心：

又称二尖瓣型心，肺动脉段凸，动脉结小或正常，心影形状象梨。一般而言，左房耳段突出是风湿性心脏病相对特异性的X线征象，再结合肺部淤血，考虑风湿性二尖瓣损害的可能性很大。

（2）烧瓶心：

是指心影底部明显向两侧增大，呈普大或球形，主要见于大量心包积液。除此之外，还需特别注意肺血的改变，如果肺血减少合并“烧瓶心”，需高度警惕三尖瓣下移畸形，此病因右心室“房化”，导致右心显著增大，常达到“巨大右心房”的程度，为本病的特异性征象。

（3）盔甲心：

缩窄性心包炎导致心包增厚甚至钙化，如果钙化呈弧线样累及心缘大部分，可称为“盔甲心”，是缩窄性心包炎的特异X线征象。

注意沿心缘弧形钙化不一定都是心包钙化，常见者还有室壁瘤钙化。室壁瘤钙化仅位于左心室，边缘光滑、纤细，而缩窄性心包炎的钙化位置不定，多位于两侧房室沟，钙化边缘厚薄不均，需注意鉴别。

（4）雪人征：

也称“8”字征，是为数不多的仅凭X线胸部远达片即可作出定性诊断的特异性征象，其敏感性和特异性优于超声心动图。表现为两上纵隔影增宽、向外膨隆，与下方的心影相连，如同“8”字或哑铃形。

（5）漏斗征：

指正位片上主动脉结下方的动脉壁向外膨隆，其下方降主动脉在与肺动脉交汇处骤然内收。此征象的病理基础是未闭的动脉导管主动脉端的漏斗状扩张。

（6）肋骨压迹：

是迂曲扩张的肋间动脉对肋骨下缘长期压迫所致，是反映主动脉缩窄时粗大肋间动脉参与侧支循环的重要X线征象，常见于第4～8后肋下缘。

（7）“3”字征：

于主动脉弓下缘与降主动脉连接处显示一凹陷切迹，切迹上、下缘不同程度扩张，形成类似“3”字样改变，“3”字上半部是缩窄近端的主动脉弓或左锁骨下动脉起始的膨大部分，“3”字下半部是缩窄后扩张的降主动脉上段；而切迹则是缩窄本身所在。

（8）肺动脉段直立样扩张：

当肺血减少合并肺动脉段直立样扩张时，高度提示肺动脉瓣狭窄，原因是高速的过瓣血流冲击肺动脉壁后导致肺动脉扩张，并延续至左肺动脉。

（9）与心血管系统相关的综合征 1）直背综合征：

也称扁胸综合征，胸廓畸形、心脏杂音及X线胸片等阳性发现是直背综合征最具有诊断意义的三大体征，尤其X线解剖学测量是诊断本综合征诊断的重要手段。X线征象主要有：①胸椎正常生理性后凸变直并与胸骨平行；②胸廓前后径变小，前后径与横径之比小于0.37。

2）Kartagener综合征：Katagener综合征以“慢性鼻窦炎、支气管扩张、内脏反位”为三联症，也可同时伴有其他先天性发育畸形，其临床诊断主要依赖影像学检查。

【临床应用价值和限度】

1.价值

①常规心肺检查的一线影像检查方法；②高度重视肺血改变，以明确诊断方向；③简单操作简便，可重复性强，适于重症监护室患者床旁检查。

2.限度

①对心内结构无法判断；②对大部分心血管疾病仅可提示性诊断，无法定性。