第四节　精神疾病临床路径的实践与探索

临床路径（clinical pathway，CP），也称整合医疗路径（integrated care pathway）、关键路径（critical pathway），指以循证医学为基础，由医生、护士、医院管理及其他多个相关学科的专业人员针对某种疾病的诊断和处置，以预期治疗效果和成本控制为目的而制定的有严格工作程序和准确时间要求的一种标准化诊疗模式，是一种符合成本效益规律的现代化医院管理的医疗质量管理方法。

临床路径是一种多学科、综合性强的整体化医疗护理模式，以患者为中心，综合临床、护理、医院管理等多部门协作，以时间为横轴，以入院评估、化验检查、病情分析、治疗方案、药物选择、会诊服务、健康教育、护理康复等一系列的理想手段和处理措施为纵轴，制定标准化治疗和护理流程，涉及医生、护理人员、患者、康复师等，具有科学性、合作性和时效性，确保患者在正确的时间，正确的地点得到正确的、同质优质的诊疗服务。

临床路径以缩短患者的平均住院日、降低患者费用为主要目标。与传统医疗模式相比优势在于：诊治标准化、处置合理化、护理人性化、流程系统化、沟通顺畅化、服务同质化。其具有四个特征：第一，临床路径是一种基于循证医学的患者全程照顾模式。第二，临床路径是一种综合多学科的整体医疗模式。第三，临床路径是一套可持续改进的动态管理系统。第四，临床路径是一种规范诊疗行为，保证医疗质量，降低医疗成本的医疗质量管理方法。

临床路径是运用广泛的一种医疗质量管理模式，体现以患者为中心、循证医学、医疗质量管理等现代医院管理先进理念，是医疗质量管理发展的必然趋势。

临床诊疗过程中，诊断准确性及治疗及时性直接关系到医疗质量。一部分医务人员习惯依赖于个人经验，医疗护理差错相当多源于医疗过程的随意性、人为性。临床路径按照标准化的诊疗模式，进行系统的医疗护理计划，有效避免诊疗的随意性和盲目性，对超出路径外的医疗行为有效控制，规范诊疗行为，减少不良事件发生，保障医疗质量与安全。

临床路径涉及较多部门，需要医生、护士等互相协作才能顺利进行，实施临床路径能促进相关科室合作，有利于合理应用医疗资源，加强医护人员的协作效率，优化服务流程，提高工作效率，最终提高整体医疗服务效率。

临床路径管理预先设定某种疾病的标准住院时间，规划诊疗、用药程序和检查项目等，通过合理配置医疗资源，避免过度检查，优化医疗费用结构，抑制医疗费用高额增长，有效降低医疗成本。

临床路径体现以患者为中心的服务理念，标准化诊疗计划给患者及家属提供诊断明确、治疗有效、风险可控、费用合理、沟通到位的服务模式，对住院天数、住院费用等事宜做好预期，患者及家属主动参与整个诊疗过程，促进医患和谐沟通，提高患者的满意度。

目前，临床路径在国外应用已较完善，涉及病种多，美国是最早应用临床路径的国家，国外大多数对于临床路径的研究多为多中心、大样本，并且强调随访的重要性。而后英国、西班牙、新加坡、德国等国家逐渐应用临床路径，病种范围扩大，包括精神疾病。精神科临床路径主要以精神分裂症为代表，包括抑郁症、老年痴呆、器质性精神障碍和焦虑症等，具体临床规范包括如入院流程，患者转科管理，冲动攻击行为管理，自伤自杀管理，电抽搐治疗规范化流程等。在英国，临床路径管理在精神科应用已普遍，各医院所发展的流程也趋向复杂，常常包括较多的表格和内容。

国内精神科临床路径发展缓慢。2003年，临床路径首次应用于精神分裂症患者健康教育中，2005年应用在电抽搐治疗规范化护理流程中。2007年，首都医科大学附属北京安定医院开展精神疾病临床路径管理研究。2011年底前，原卫生部推行的临床路径病种并未涉及精神疾病。直至2012年，原卫生部办公厅下发《关于印发双相情感障碍等5个重性精神病病种临床路径的通知》，包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等5个重性精神病的临床路径，在全国范围内进行试点。河北省还包括试行癫痫性精神病的临床路径。2017年5月，原国家卫生和计划生育委员会办公厅发布《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》中涉及精神疾病6个，包括器质性精神障碍（非痴呆）、阿尔茨海默病及其他类型痴呆、苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍、急性应激反应、创伤后应激障碍、非器质性失眠症。

在国外，精神疾病患者的心理健康服务与卫生保健使用临床路径较为普遍。精神疾病临床路径主要以精神分裂症为代表，包括抑郁症、老年痴呆、器质性精神障碍和焦虑症等，精神疾病的药物和非药物治疗、心理治疗、康复治疗等。国外大部分精神疾病临床路径的研究采用了对照，提示临床路径的重要性。此外，临床路径强调情境因素，起到调整临床服务费用的作用，有时预计费用往往高于实际费用，有效性及成本效益需要进一步权衡。精神疾病临床路径逐渐发展，完善了临床处置步骤，从患者转诊、咨询、信息和团队协调及自杀风险评估等流程，包括以治疗为导向的机制、检查和责任分配，一定程度上保证精神专科医院以最佳的医疗护理质量面对日益增加的工作量和成本。

此外，急诊科精神心理临床路径（emergency department mental health clinical pathway，EDMHCP）模式也逐渐发展，临床干预策略重点包括：每个时间点及时发现优势及弊端，尤其在最开始的时候。有计划的访视、连续的评估、持续的沟通有利于整个过程顺利进行，但也有一定局限性，比如预算限制、员工流失等。

在国内，临床路径在精神科领域应用主要在健康教育、临床护理、无抽搐电休克治疗、医疗质量管理等方面，涉及病种包括精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍、老年痴呆等。

精神科健康教育最早应用临床路径管理。黎丽燕等2003年首次将精神分裂症患者的健康教育应用临床路径，使健康教育更具系统性、连贯性和完整性。而后在精神分裂症、抑郁症、焦虑症、老年痴呆患者中开展临床路径健康教育，研究结果表明：健康教育应用临床路径，治疗效果、疾病知识、依从性优于一般健康教育，提高患者健康知识掌握程度，并提高患者及家属对健康教育的满意度。

精神科医疗质量管理方面应用临床路径管理。马辛等住院精神分裂症患者规范化综合治疗临床路径研究目的是探索和建立一种先进的、多学科协作规范化的临床路径，适合我国国情的住院精神分裂症患者规范、快速、综合的全新治疗模式。表明医生对疾病治疗由经验型向循证医学进行转变，减少医疗差错的发生，控制医疗质量偏差的波动。抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症、惊恐障碍等患者应用临床路径管理可有效缩短住院时间，降低住院费用，提高治疗满意度。

精神科护理应用临床路径管理。实施临床护理路径能有效增强护患间沟通，提高治疗依从性和对护理的满意度。刘淑红等将临床护理路径用于首次住院精神分裂症患者护理中，有效改善症状。蒋菊芳等精神分裂症患者应用临床路径护理避免护理不良事件的发生。部分精神疾病患者常采取保护性约束等措施，约束护理应用临床路径有利于规范约束程序，缩短约束时间，使基础护理有效落实。临床路径应用在康复期精神疾病患者护理也非常必要，患者社会功能最大限度的恢复，提高了患者生活质量。无抽搐电休克治疗方面应用临床路径管理能显著缩短住院时间，降低住院费用。杨波等开展电休克治疗规范化护理流程研究得以证实，实施无抽搐电休克治疗护理路径有利于规范治疗过程，减少并发症发生率，提高护理质量。

临床路径是一种标准化的现代医院管理模式，在精神科实施过程中，也存在其他专业实施中的问题，如认识偏差、医保支付、绩效考核、变异问题、信息化问题等，加上精神疾病临床表现多样、患者不配合等复杂因素，问题更为突出。

医院管理观念滞后，认识存在偏差，未充分重视临床路径潜在价值。随着医改不断深入，医疗经济收入压力增大，利益焦点下对临床路径认识不足，知识宣传力度不够，医务人员和患者持有抵触情绪，不主动参与实施临床路径，即便实施临床路径，也趋于形式化。

成熟的临床路径管理模式在实施中没有利益激励和费用压力。实际上医疗机构往往采取行政手段强制实施，医疗费用支付多按医疗服务项目付费，虽然也逐渐推行多元复合支付方式，但目前还无法有效引导医疗机构按临床路径要求提供诊疗服务，医疗机构无控制成本而盈利的压力，必然缺乏实施临床路径的动力。

精神疾病有一定特殊性，更加要求个体化治疗原则，实施中难以有效规避变异问题。变异主要和疾病特点、患者及家属和医务人员等因素有关，存在不可预测性。如精神疾病诊断相同的患者，接受同一方案治疗，因个体差异、合作程度及社会支持等不同，治疗效果也不同而变异；部分稳定期患者有或无原因病情反复，换药、合并用药或合并无抽搐电休克治疗，超出临床路径规范而变异；患者由封闭式病房转入开放性病房管理而变异；患者住院期间合并严重躯体疾病或出现严重药物不良反应而变异。

目前临床路径信息系统建设尚无明确标准，各医院诊疗方案、用药习惯等实际情况存在差异，使用过程中关键问题处理不同，系统维护不及时，部分需求技术无法实现，甚至有信息系统却还手工完成表单，系统可操作性和方便性差，徒增医务人员工作负担，信息系统形同虚设。

在现行的医院管理制度中，绩效考核机制并不健全，部分地方绩效考核并未真正纳入医院管理，即便有绩效考核制度的医院，临床路径实施效果也缺乏全面、科学的评价，过程中的客观指标评价不能真正实现，评价标准相对不够完善，难以实现临床路径实时监管。

临床路径管理按不同的治疗阶段作相应规范，但实际工作中，疾病诊断较复杂，变异率较高，按临床路径标准执行而不发生变异较少，从而影响入径率和完成率。医护人员大多数习惯自主临床思维，注重个人经验和技能应用，临床路径在实际执行中有机械化倾向，过分强调诊疗计划及规范性，对医护人员的判断能力产生不利影响，最终限制自主临床思维和创新能力。

临床路径实施中存在很多问题涉及多个重要节点，有效协调、处理好关键环节，制定相应对策关系到临床路径管理工作的成败。

医疗机构相关人员要及时更新知识，接受国内外先进管理理念，加强对医务人员临床路径知识的培训，多种形式强化教育，加强其对临床路径深层次意义的理解，真正体会内涵，引导医护人员转变理念、高度重视、主动参与，全面发挥临床路径管理的积极作用。

临床路径实施要重视标准的诊疗规范及入、出径和变异标准。精神疾病较复杂，尤其收治疑难、复杂病例较多的三级医院，制定有合并症或伴随疾病的临床路径都是挑战。加强收集分析变异数据，重新定位，优化服务流程，推动医院全面整合医疗资源，提高运行效率，推进临床路径实施的程序化、标准化、同质化。

现代医院改革发展关键是医院管理水平提升。管理部门要强化监督，强调环节管理，保证实时监管效果。首先要形成常态化管理机制，科学强化，将质量管理从终末向过程转变。医院形成整体管理体系，健全管理组织，建立临床路径管理工作制度，成立临床路径管理工作体系，包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组，建立临床路径管理多部门协调机制，形成全员参与、分层管理模式。

临床路径实施的有效管理必须依靠先进的信息管理。在信息化高速发展时代，临床路径信息化建设成为必然。科学、高效、符合医院实际需求的临床路径信息系统是提高管理效率的前提，应统一临床路径信息系统的建设标准，实现临床路径表单、医嘱执行、临床路径质控等信息化，提高执行效率，实现实时监控管理，保证质量信息及变异情况分析和评估。

临床路径评估指标可分为经济指标、临床指标、满意度指标等。实施临床路径后要及时调整评估指标，完善绩效考核制度，建立与临床路径相适应的绩效考核标准。建立激励机制，采取激励为主、奖惩并重的办法，激发实施临床路径的内在动力，调动医务人员积极主动性，保证实施的准确性和有效性。此外，要完善外部考核监督机制，大力推行第三方机构对临床路径满意度等科学评价。

医疗保障局等相关管理部门应建立机制，促进付费制度改革，建立适合临床路径的医保付费制度，推行按单病种、按疾病诊断分类（DRGs）等付费方式。目前，DRGs付费逐渐推行，临床路径作为一种病种质量管理模式，与DRGs应用的许多特点不谋而合，相辅相成。DRGs补充了临床路径病种选择单一的不足，在实际应用中提供区域内外在的可量化的验证指标，提供一定的权威标准。随着DRGs的推行，医院以临床路径应对DRGs支付限制，一定程度上又推动临床路径的落实。

当前，精神疾病临床路径工作也面临着挑战。近年传统的住院管理模式越来越滞后，社区精神康复逐渐兴起，高效经济、服务连续、满足需要的优势有效控制精神疾病患者的症状，显著改善社会功能，同时降低疾病造成的直接费用（门诊费、住院费、检查费等）和间接费用（误工、交通费、照料者负担等）。因此，如何推行标准、规范的社区精神卫生临床路径管理模式将是我们面临的新挑战。