第一章　总论

第一节　胸腔镜在胸外手术中的应用进展

电视胸腔镜手术已成为一门成熟的胸外科技术，在许多先进的医疗机构，它已占到胸外科总手术例数的1/3甚至1/2以上，其应用比例也在一定程度上反映了一个医院胸外科的技术水平。

一、胸膜疾病

1.早期脓胸及包裹性胸腔积液，尤其是发病4周以内的患者，可以在胸腔镜下行脓胸扩清术和纤维板剥脱术。

2.胸膜肿瘤、胸膜间皮瘤、转移性胸膜肿瘤及肋间神经纤维瘤，都可以在胸腔镜下切除。

二、肺部疾病

（一）肺内小结节和肺弥漫性疾病

随着临床CT检查的普及，周围型肺结节的检出率增高。肺结节可能是早期肺癌、肺良性肿瘤，或者是肺内的炎性肿物；它们的共同特点是临床诊断十分困难。经皮肺穿刺活检成功率偏低，并且存在诸多并发症，以前只能开胸活检才能得到病理诊断。电视胸腔镜手术能在微小创伤下完成同开胸手术效果相同的肺楔形切除手术。

（二）肺大疱手术适应证

1.肺大疱引起呼吸困难症状。

2.症状虽然很轻，但肺大疱已经大于一侧胸腔体积的1/2。

3.肺大疱合并2次以上发作的自发性气胸。

4.虽然气胸首次发作但属下列情况之一者：①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流>72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当放宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。

胸腔镜肺大疱切除通常都十分容易，但当大疱巨大、胸膜粘连严重，或肺大疱满布肺脏表面时处理则很棘手，有时需要中转小切口开胸手术。

（三）肺部良性疾病

支气管肺囊肿、支气管扩张等良性疾病，也可以在胸腔镜下行肺叶切除术。

（四）肺癌

在诊断方面，胸腔镜可以很容易地解决早期周围型小肺癌的诊断困难问题和肺癌所致癌性胸水的鉴别诊断问题。在治疗方面，肺楔形切除术可以作为高龄、肺功能无法耐受开胸手术的T1N0M0肺癌患者的姑息治疗方法；肺叶切除术技术上已经比较成熟，目前主要用于ⅠA期（T1N0M0）非小细胞肺癌，以及需肺叶切除的转移癌的治疗；胸腔镜滑石粉胸膜固定术可以成功地治疗95%以上由于肺癌所致的顽固性恶性胸水。

三、食管疾病

1.食管平滑肌瘤

胸腔镜手术的应用改变了以往食管平滑肌瘤的手术径路，在3～4个1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除术。手术时间短，并且创伤小、痛苦轻、恢复快。

2.贲门失弛缓症

食管肌层切开术仍是治疗贲门失弛缓症的最有效和标准术式。目前，经胸腔镜或腹腔镜的食管肌层切开术已基本替代了常规开胸手术。

3.早期食管癌

胸腔镜为食管癌切除术提供了除开胸术和非开胸食管剥脱术之外的第三种治疗方法。手术一般包括三部分：首先，胸腔镜游离胸段食管；其次，开腹游离胃；第三，颈部切口行食管胃颈部端-侧吻合术。胸段食管的切除是在4个1 cm切口下完成，创伤小、安全可靠，手术时间短（通常1小时左右），符合食管外科的发展要求。

四、纵隔疾病

1.重症肌无力

胸腺切除术是治疗重症肌无力的最有效方法之一。胸腔镜胸腺切除术仅需3个1.5cm的胸壁切口，术中能够清楚显露胸腺和整个前纵隔，可同时进行胸腺及前纵隔脂肪切除术，切除范围基本同胸骨正中切口手术。

2.纵隔肿瘤

后纵隔神经源性肿瘤、中纵隔囊肿包括支气管囊肿、心包囊肿、肠源性囊肿等，是最适合胸腔镜手术的病症，胸腔镜可以很方便地摘除各种大小的中纵隔囊肿。部分胸腺瘤，尤其是无外侵的直径<5cm者适合胸腔镜下连同整个胸腺一并切除。一些纵隔良性畸胎瘤也可用胸腔镜切除。

3.其他

胸腔镜胸交感神经切除术治疗手汗症、乳糜胸等，已成为临床常规手术方法。